【本级文件】关于印发《宁国市2025医疗质量提升年工作方案》的通知

  现将《宁国市2025医疗质量提升年工作方案》印发给你们，请严格遵照执行。 

   （信息公开形式：主动公开）

宁国市卫生健康委员会 

2025年3月25日     

 

  

宁国市2025医疗质量提升年工作方案

 

  为全面提升医疗服务质量水平，建设优质高效的医疗卫生服务体系，切实保障人民群众健康权益，结合宁国实际，特制定本工作方案。

  一、医疗质量提升工作内容

  （一）十八项核心制度落实情况。对照安徽省《医疗质量安全核心制度执行若干细则》，结合本机构医疗服务实际情况，严格落实首诊负责、三级查房、值班和交接班、急危重患者抢救、术前讨论、死亡病例讨论、手术安全核查等十八项核心制度，以及日常对十八项核心制度落实情况开展检查、整改、清单和整改落实情况。（责任单位：各一级及以上医疗机构）

  （二）医疗质量管理措施落实情况。落实院科两级医疗质量管理制度。明确医疗质量管理第一责任人，医院医疗质量管理委员会功能发挥情况，临床科室质量管理情况。定期总结、内部编发医疗质量（不良事件）和医疗纠纷典型案例；落实医疗质量管理奖惩制度。针对医疗质量安全核心制度执行情况，制定奖惩措施，具体包括绩效分配、评先评优、职称晋升、岗位晋级等，以及批评教育、不良执业行为记分、取消相应的手术级别和具体手术权限，限制或取消处方权、党纪政纪处分、开除或解除合同等。奖惩范围包括科室及科室负责人、当事人等。（责任单位：各二级及以上医疗机构）

  （三）典型病例回顾管理情况。死亡病例提级管理。医务部门对死亡病例进行汇总分析，对围手术期死亡及低风险死亡要组织院级讨论，讨论结果要在医院医疗质量管理委员会会议上通报；医疗纠纷典型案例“复盘”。每月对涉及医疗质量安全的医疗纠纷案例组织院级讨论，重大医疗纠纷案例须邀请院外专家参与讨论。每季度进行医疗纠纷案例总结分析，发现共性问题，举一反三整改；特殊病例专项检查。每季度针对住院超出30天(精神、康复类等除外)、超常规使用高值耗材或高费用药品、超过4个以上的手术/操作编码等特殊病例开展专项检查。对高费用病例穿透式检查，原则上为单次住院费用15-20万元及以上病例。（责任单位：各级二级及以上医疗机构）

  （四）手术质量安全管理落实情况。手术安全教育。医疗机构相关科室每月至少开展1次全员手术安全管理培训，重在术前、术中、术后手术安全制度教育；开展手术安全质控检查。医疗机构每月至少开展1次手术质量安全质控检查，主要负责人要亲自组织并参加现场督查；非计划再次手术点评。非计划再次手术纳入不良事件管理，科室及时向医务管理部门备案。科主任主持术前讨论，再次手术由上一级医师实施，抢救生命的急诊非计划再次手术在术后进行讨论。（责任单位：各二级及以上医疗机构）

  （五）病历质量管理情况。科室病历质控管理。临床科主任每月组织本科室病历质量的自查，对本科室病历质量内涵负责。科室质控员每周梳理自查电子病历“复制黏贴”问题以及上级医师对实习医务人员、试用期医务人员记录病历的审阅、修改和签字确认情况；问题病历通报反馈机制。医务部门抽查当月运行病历和归档病案总数的5%，抽查结果全院通报；病历质量与职称评审挂钩。对督查中发现的丙级病历要及时通报，纳入个人专业技术档案，并与当年职称评审挂钩。（责任单位：各二级及以上医疗机构）

  （六）基层医疗卫生机构医疗质量管理情况。基层医疗质量安全管理。紧密型县域医共体牵头医院负责基层医疗卫生机构医疗质量安全质控工作，质控检查等工作要延伸到所有基层医疗卫生机构。督促指导基层医疗机构及其医务人员严格落实核心制度，常态化应用智医助理辅助诊断系统，推进智能处方审核，规范抗生素、激素及输液等药物应用。依法执业和医疗质量管理。严禁超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，严禁使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。牵头医院全面开展对基层医疗机构的医疗质量安全质控、三基三严考核和处方点评等。（责任单位：医共体牵头医院，各级一级及以下医疗机构）

  二、医疗质量提升工作安排

  （一）启动部署（2025年3月）。市卫健委制定印发工作方案，召开医疗质量提升工作部署会议。各医疗机构结合实际制定具体工作举措，医共体牵头医院制定医共体内医疗质量提升工作方案。

  （二）全面推进（2025年3月-12月）。

  1. 月抽查。市卫健委根据医疗质量提升工作内容，每月组织开展对医疗机构执行十八项核心制度、门急诊病历书写情况、门诊处方合格率、医务部门每月督查核心制度落实情况、典型病例回顾管理、围手术期安全核查等方面的督查。现场督查采取四不两直的方式，不增加医疗机构负担，直接进入相关临床科室现场检查，对发现的问题，形成“书面交办、立账督办、对账销号、结果通报”的闭环管理机制和责任链条。

  2. 季比拼。市卫健委依据医疗质量安全十八项核心制度，每季度对照《宁国市病历质量控制督导检查表》组织开展归档病历督查，对督查结果进行排名并通报，对得分前10名的病历给予奖励，对病历评审排名1-5名给予诊疗团队2000元/份奖励，给予排名6-10名的给予诊疗团队1000元/份奖励，对于评审乙级、丙级病历督促医疗机构给予相应处理，并与职称晋升、评先评审、提拔任用挂钩。以季度为周期加强对重点事件：医疗纠纷、差错、事故处理及总结分析与整改措施等督查。

季比拼工作安排

  3. 年比武。为促进全市医疗卫生服务质量、能力再上新台阶，在2025年医师节前，组织全市各级各类医疗机构开展“促能力、提质量”为主题的医疗质量技能大比武，根据现有医疗卫生服务能力和群众医疗卫生服务需求，组织急诊急救、中医技能、病历书写等各种类型技能比武（具体另行制定方案），对比赛获奖选手将在医师节活动上予以颁奖，并给予相应奖金。全面展示展现医务人员勤于学习、积极向上的精神风貌和职业素养，营造全市卫生健康系统积极开展医疗质量提升保障群众健康的工作氛围。

  （三）全面总结（2026年1月）。全面提炼医疗服务质量提升工作经验，发掘先进做法和典型案例，针对全市医疗服务质量提升工作不足之处，谋划下一年度医疗质量提升工作安排，建立长效工作机制。

  提升医疗机构医疗质量是切实增强全市人民群众就医获得感、安全感的重要手段，各级各类医疗机构要全面落实相关工作措施，医共体牵头医院要全面做好基层医疗机构医疗质量提升工作。医疗质量提升工作将与质控中心申报、重点专科申报、区域（专科）医疗中心申报、医疗机构校验、等级医院评（复）审等挂钩。加强医疗质量提升工作的宣传引导，多维度、多层面挖掘医疗质量提升过程中创新举措、成功做法。要注重宣传典型成功病例和医务人员，充分发挥典型引领作用，增强广大医务人员树立全面推进提升医疗质量责任感和使命感，在全社会营造医疗质量全面好转的舆论氛围，进一步提升卫健系统的社会认可度，营造尊医重卫的良好舆论氛围。 

附件：

  1.宁国市2025年医疗质量提升年重点任务清单

  2.安徽省医疗质量安全核心制度执行若干细则
 

附件2

 

安徽省医疗质量安全核心制度执行若干细则

 

  一、首诊负责制度。（1）医疗机构和医师不得以任何借口推诿病人、拖延救治。患者如罹患本科室诊疗科目范围外疾病，要负责联系转诊至相应专科诊疗。（2）急危重患者，由医务管理部门及时协调转至健康危害最大的专科接续治疗，科室不得以床位等为由拒收。（3）危重患者机构间转诊做好联系交接。

  二、三级查房制度。（1）治疗组工作日每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查房 1 次；治疗组长应在患者入院后 24 小时内（工作日）至少查房 1 次（特殊情况可以由本专业相应年资医生替代），对病情危重患者根据需要随时查房。（2）主要术者须在术前和术后 24 小时内至少各查房 1 次。（3）三级医师中最高级别的医师每周至少查房 2 次，首次查房须在入院后 48 小时内完成，对病情危重患者根据需要随时查房。（4）住院总医师及夜班医生夜间至少查房 1 次，根据病情需要及时处理，特殊情况向上级医师报告并做好记录。（5）超过 3 天的节假日期间，最高级别医师每隔 3 天至少查房 1 次。

  三、会诊制度。（1）急会诊 10 分钟内医师须到位，术中急会诊随叫随到。（2）会诊请求人员（或治疗组人员）须陪同会诊医师查看患者，根据会诊意见及时处置。会诊医师须出具明确的会诊意见，不能明确的及时请示上级医师。（3）急危重症患者请求会诊时，受邀科室首先安排在岗的最高资质医师会诊。（4）严禁电话会诊。

  四、分级护理制度。（1）医师根据患者病情和（或）自理能力准确开具护理级别医嘱。（2）护理人员须严格按照护理级别进行护理。

  五、值班和交接班制度。（1）值班医师不得参加门诊和择期手术等工作。（2）规培人员满 1 年、进修人员满 3 个月并经医务管理部门考核审核合格后方可单独值班，实习生不得安排单独值班。（3）手术患者转入、转出麻醉复苏室时，麻醉医师、复苏室医护人员须共同交接患者，重点交接生命体征、术中特殊病情、管路情况等。

  六、疑难病例讨论制度。（1）入院 1 周内不能明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未达预期疗效、非计划再次住院、非计划再次手术及伴有严重合并症或出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等病例须进行疑难病例讨论。（2）疑难病例讨论由科主任主持，参加讨论的人员须提出明确意见。（3）超出本科室诊疗范围的应提请多学科讨论。

  七、急危重患者抢救制度。（1）建立节假日、夜间等重点时段人力资源应急调配机制，明确具体科室和人员，制定排班表并向全院公开，随时响应参与抢救。（2）各临床科室每日至少要预留 1 张应急床位用于收治急危重患者。医务管理部门建立应急床位统一调配机制，必要时暂停相关科室慢诊患者收治。

  八、术前讨论制度。（1）术者必须参加术前讨论，重点讨论手术指征与禁忌症、拟行术式及替代治疗方案、麻醉方式与麻醉风险、术中术后可能出现的风险及应对措施、是否需要分次手术、围手术期护理具体要求等，并做好记录。（2）麻醉医师须在术前亲自访视患者，参加四级手术术前讨论。

  九、死亡病例讨论制度。（1）死亡病例讨论须由科主任主持，重点讨论死亡原因、死亡诊断、诊疗过程、存在缺陷及改进措施等，并做好记录。（2）四级手术围手术期死亡、低风险死亡等由医务管理部门组织院级讨论，必要时由分管院领导主持讨论。（3）医疗机构每季度对全院死亡病例至少开展 1 次评价分析，并反馈至相关科室，督促整改落实。对于短时间内死亡人数偏离常态死亡趋势的，应快速启动汇总分析。

  十、查对制度。（1）昏迷、意识不清及特殊群体等无法表明自己身份的患者，医务人员要高度警惕，须和患者陪同人员共同确认患者身份；对无陪护患者，医务人员须双人进行查对确认。（2）在诊疗过程中使用电子设备辨别患者身份时，须再次让患者陈述姓名，避免诱导式提问导致身份确认错误。（3）术中术后标本采集、运送、接收等环节须医务人员双人进行查对、签名确认。

  十一、手术安全核查制度。（1）术者术前须对手术部位进行明确标识；在患者运送前，病房护士须再次核查手术标识。（2）麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由麻醉医师牵头，手术医师、麻醉医师、手术室护士须以口述核对方式，按照《手术安全核查表》逐项核查相关内容，规范填写，三个环节均需三方签名确认，严防出现手术部位错误、手术物品遗落、手术标本错误等问题。（3）医务管理部门应利用信息化手段和现场督查等形式，加强手术安全核查各环节的抽查。

  十二、手术分级管理制度。（1）医疗机构要按照要求制订本机构手术分级管理目录，至少每年调整 1 次。（2）要对术者进行评估，动态管理手术权限，至少每年调整 1 次。（3）医务管理部门应加强督查，重点关注主要术者是否越级、是否随意变更、手术记录是否更换签名等情况。

  十三、新技术和新项目准入制度。（1）医疗机构应建立本机构新技术和新项目准入制度，制定临床应用清单并定期更新，严禁“先开展、后准入”。（2）对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估，对出现严重质量安全问题或者不再符合相关技术管理要求的应立即停止。

  十四、危急值报告制度。（1）医疗机构要制定本机构危急值清单并动态调整。（2）出现危急值时，检查检验科室要立即核对、分析，必要时须及时复检，避免误报；经核对无误，按照危急值报告流程及时报告。（3）外送的检验或检查项目存在危急值项目的，须执行危急值报告制度。（4）建立门（急）诊危急值报告流程，明确责任部门、责任人，保证危急值信息能及时通知患者或家属。

  十五、病历管理制度。（1）严禁冒用他人签名、使用电子签名或他人签章代签医疗文书。（2）门诊手术（含操作）、特殊检查/治疗时，应征得患者或家属知情同意，在病历上注明意见并签名或签署知情同意书，做好手术记录。（3）术中改变手术方式、麻醉方式、使用特殊药品、临时放入植入物等须再次和患者或其授权委托人签署知情同意书。（4）病程记录中应包含抗菌药物使用、恶性肿瘤放化疗、手术、临床用血、医师查房、抢救等关键诊疗行为，并与医嘱保持一致。（5）严禁擅自修改归档病历，一经发现，追究当事人及病案管理者责任。

  十六、抗菌药物分级管理制度。（1）特殊使用级抗菌药物应由专家会诊后方可使用。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用一日剂量抗菌药物，并需要补办会诊手续。（2）在对抗菌药物合理使用评价的基础上，每年对抗菌药物处方权授予医师进行动态考核及授权至少1次。（3）严禁冒用他人签名越级使用抗菌药物。

  十七、临床用血审核制度。（1）严格执行临床用血审核制度，从严掌握适应证。（2）用血科室须及时、主动、准确报告输血不良反应。

  十八、信息安全管理制度。（1）根据岗位需求建立授权管理制度。（2）严禁泄露患者的疾病及相关隐私信息。