宁国市人民政府办公室关于印发宁国市城乡医疗救助实施办法（试行）的通知

各乡、镇人民政府、街道办事处，市政府各部门、各直属机构、各派出机构：

　　经第34次常务会议研究通过，现将《宁国市城乡医疗救助实施办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻落实。 


　　根据省医保局、省财政厅、省扶贫办、省民政厅《城乡医疗救助实施办法》和宣城市《关于印发〈城乡医疗救助实施办法〉的通知》（宣医保秘〔2019〕21号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。
　　一、指导思想
　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大精神，健全社会救助体系，保障困难群众基本医疗权益，提高保障和改善民生水平，采取有效措施，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，为决胜全面建成小康社会提供健康保障。
　　二、目标任务
　　资助困难群众参保全覆盖，住院救助和门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。
　　三、救助对象
　　救助对象包括最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）；特困供养人员；建档在册的农村困难户人员（以下简称“困难帮扶对象”）；低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；因病致贫家庭重病患者；用人单位已经不存在或者无法确认劳动关系的职业病人（以下简称“职业病人”）等法律、法规规定的其他对象。
　　低收入医疗救助对象是指家庭人均收入低于低保标准二倍以内的低保边缘家庭；因病致贫家庭重病患者原则上指个人负担医疗费用支出超出家庭全年收入的重病患者。
　　四、救助范围
　　（一）对低保对象、特困供养人员、困难帮扶对象住院不设病种限制，对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者实施医疗救助，须是重特大疾病或重症慢性病，对职业病人实施医疗救助须是所患职业病及其并发症的住院治疗。
　　重特大疾病或重症慢性病医疗救助范围既可以按照“所患病种”确定，也可以按照患者个人自付的“医疗费用”确定。重特大疾病、重症慢性病主要病种是：严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、癌症手术治疗和放化疗、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病、急性胰腺炎和手术治疗的心脏大血管疾病等。对经大病保险报销后仍有困难的医疗救助对象实施重特大疾病医疗救助。重特大疾病医疗救助的合规医疗费用范围参照大病保险的相关规定确定。
　　（二）对救助对象经基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等（以下简称“各种保险”）报销及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。对因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象，合规医疗费用按总医疗费用的70%计算办理。对实行按病种付费无法区分合规医疗费用的，合规自付医疗费用按基本医疗保险和各种保险报销后剩余的医疗费用确定。
　　五、救助标准
　　个人年度累计救助封顶线10000元。
　　（一）对低保对象、特困供养人员、困难帮扶对象不设医疗救助起付线；低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者、职业病人医疗救助设起付线5000元；重特大疾病医疗救助对象医疗救助设起付线20000元，对起付线以上的自负费用在年度最高救助限额内按比例给予救助。
对低保对象、困难帮扶对象在年度救助限额内，合规住院自负费用救助比例为70%，对特困供养人员救助比例为80%；低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者患上述重特大疾病或重症慢性病合规住院自负医疗费、职业病人所患职业病及其并发症住院治疗的合规自负医疗费超出5000元部分按60%比例救助；重特大疾病医疗救助对象合规住院自负医疗费超出20000元部分按20%比例救助。
　　对符合救助条件的农村0—14周岁（含14周岁）儿童急性白血病和先天性心脏病患者和接受脑瘫、听力语言障碍康复训练治疗的0-6周岁儿童按《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》（皖医保发〔2019〕41 号）文件确定的医疗救助标准执行。
　　（二）对经上述各种保险补偿（含保底补偿）或医疗救助后，剩余个人自负医疗费用达到宁国市统计局公布的上一年度城乡居民可支配收入标准的，可申请再次救助。当年再次救助仅限一次，且个人年度累计救助封顶线仍维持一万元整。
　　六、救助方式
　　（一）资助参保。资助低保对象、特困供养人员、困难帮扶对象和低收入医疗救助对象参加当地城乡居民基本医疗保险。其中，对低保对象、特困供养人员和困难帮扶对象代其缴纳个人应负担的全部参保资金。当年年度内应及时完成资助下年度的参保工作。
　　（二）实施住院救助。对救助对象中的重特大疾病或重症慢性病患者，视情实施医前、医中或医后救助。医前、医中救助须提供本年度二级以上医疗机构出具的诊断病历，医中救助还须附入院通知单。医前、医中救助金额为1000元，个人一年度内只能申请一次，同一种病只能申请一次。凡享受医前、医中救助的，医后救助时应扣除医前、医中救助金额。
　　（三）规范门诊救助。患上述重特大疾病或重症慢性病需要长期门诊治疗视同住院医疗救助。 
　　七、救助的申请、审批程序
　　（一）推行定点医疗机构即时结算医疗救助费用办法。低保对象、特困供养人员凭相关证件和证明材料在定点医疗机构就诊时实行“一站式”救助服务。定点医疗机构要取消救助对象住院治疗入院预缴费用，逐步推行诊疗费用（挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等）优惠减免，确保困难群众能及时入院接受治疗。
　　医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互通、信息共享，相关部门及时准确提供相关数据，实现“一站式”信息交换和即时结算。
　　（二）低保对象、特困供养人员凭相关证件和证明材料，到开展即时结算的定点医疗机构就医所发生的住院医疗费用，应由医疗救助资金支付的，由定点医疗机构先行垫付，救助对象只需支付自付部分。定点医疗机构垫付部分由市医保局根据实际需要定期及时结算。对不按规定用药、诊疗以及不按规定提供医疗服务所发生的医疗费，城乡医疗救助基金不予结算。
　　（三）低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和在非一站式结算定点医疗机构住院治疗的医疗救助对象，申请医疗救助时，须持相关证件和证明材料，到户籍所在地乡镇（街道）提出书面申请，并出具本年度的诊断病历和必要的病史证明材料。乡镇（街道）在接到申请后的5个工作日内，派人入户调查、审核；市医保局接到乡镇（街道）申报材料后，在5个工作日内完成审批。市财政局接到市医保部门的审批表后，在3个工作日内将救助资金打入其指定的金融机构，实行社会化发放。如遇突发性大病患者，应特事特办，及时审核、审批。对不符合救助条件的，要书面说明理由，通知申请人。原则上，当年所发生的医疗费用需在当年结算。
　　（四）规范医疗救助台账，建立信息准确、数据完善的救助花名册，实时掌握医疗救助基金收支情况。加强医疗救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。
　　八、基金筹集管理
　　（一）医疗救助基金通过财政安排、福彩公益金、社会捐赠等渠道筹集。市财政局要根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长和上级财政补助资金情况科学测算资金需求，足额安排本级财政医疗救助基金，实施过程中的缺口部分，由市财政局及时予以弥补。
　　（二）坚持“量入为出、年度平衡”的原则，对救助对象及时实施救助。资助救助对象参加当地城乡居民基本医疗保险的资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助基金，在会商后，由市财政局定期核拨至城乡居民基本医疗保险和定点医疗机构资金专户，并通知经办机构为其办理有关手续。其余医疗救助基金按规定程序审批，并及时以书面形式通知申请人持有关证件到有关金融机构领取。
　　（三）市财政局要结合实际情况，盘活财政存量资金，优化财政支出结构，提升资金使用效益。市财政局、市医保局要加强资金使用管理情况检查，确保资金使用安全、管理规范。对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的，按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息，骗取上级补助的，除责令立即纠正、扣回、停发上级补助资金外，还应按规定追究有关单位和人员的责任。
　　九、保障措施
　　（一）明确职责分工。医疗救助工作坚持属地管理原则，在市政府领导下，由市医保局牵头组织实施，市民政局负责低保对象和特困供养人员认定，市扶贫办负责建档在册的农村困难户人员确定，市卫健委加强对医疗机构的监督管理，市财政局负责医疗救助基金的筹集使用和监督检查。
　　（二）加强协调配合。各部门间应加强各种救助制度与保险制度的衔接，完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。
　　（三）严格监督考核。建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系，严格对城乡医疗救助工作的督促检查，加强社会监督，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。
　　本办法自发布之日起实施，由市医保局负责解释。原有文件中与本办法不一致的，以本办法为准。