现将宁国市医保局2022 年工作总结和 2023 年重点工作安排汇报如下。

一、2022年工作开展情况

（一）坚持党建引领，落实全面从严治党主体责任

1.加强组织建设，夯实理论基础。推动党史学习教育常态化长效化，深入学习党的十九届历次全会及二十大精神、习近平考察安徽系列讲话和关于医疗保障工作重要批示指示精神。选优配强支部班子，完成支部换届选举。充分发挥“三会一课”制度功效，开展集中学习、专题党课、主题党日等多种形式学习活动共50余次。

2.狠抓意识形态，筑牢思想根基。落实党组抓意识形态主体责任，认真排查医保领域风险隐患。强化网络舆情管控和处置，在宁国论坛开设医保专版，加强舆论引导。全年召开意识形态领域专题会议4次，在各类媒体发表信息120余篇，办结各类政民互动和“12345”市长热线60余件。

3.强化正风肃纪，推进党风廉政建设。严格落实党风廉政建设责任制，深入推进“三个以案”警示教育。通过专题会议及时研究部署党风廉政建设工作，常态化开展以案促改警示教育活动，深入开展“两违规”专项整治工作，筑牢反腐倡廉思想防线。

（二）聚力真抓实干，推动全市医保工作提质增效

1.强化工作保障。一是加强干部配置。新增党组成员职数1名，进一步充实班子力量。注重医保干部培养，全年有3名干部先后得到提拔重用。二是完善机构设置。加强监管力量配置，在全市第一个成立医保基金监管事务中心，设专业监管人员4人。三是强化经费保障。全年投入270余万元用于医保标准化、信息化建设及医保服务能力提升等方面。

2.落实待遇政策。修订《宁国市公务员医疗补助实施办法（试行）》，全面落实公务员医疗补助政策。2022年度，公务员医疗补助缴费2077.33万元，划拨个人账户1246.4万元，住院共结算公务员医疗补助2293人次，合计支出301.06万元。保障破产改制企业职工医保待遇，针对破产改制企业职工反映的参保缴费补助政策方面存在的问题，及时向市政府报告，经政府常务会研究同意，将破改企业职工参保补助资金纳入预算安排，及时妥善化解了信访隐患。

3.优化医保经办流程。一是将异地就医备案审核流程由四步简化为两步，下放异地就医备案权限到市内4家二级及以上医疗机构，参保群众就诊时直接完成转诊转院备案流程。二是积极推进医保服务事项“不见面办”，全年通过网络、电话等方式办理异地就医备案2200余人次。三是优化意外伤害调查流程。推行外伤调查承诺制，自4月份推行以来，已有372名外伤患者实现直接结算，极大地压缩了结报时限。四是强化商保经办管理。加强商保经办机构管理，制定商保机构考核激励办法，建立商保经办业务月评估机制，强化经办人员培训，有效提高专业水平和经办效率。

4.建立医保异地稽核工作机制。印发《关于建立医保异地稽核工作机制的通知》，组建异地就医管理办公室，与医保中心稽核科合署办公，从市内4家二级及以上医疗机构选派医学专业人员4人参与“异地办”工作，负责对宁国市参保人员在宣城市内定点医疗机构直接结算费用及宣城市外定点医疗机构普通住院、大额门诊、门诊慢特病等手工报销审核材料进行稽核。该机制运行以来，共完成稽核材料7332份，发现违规金额共96.6万元。异地监管取得明显成效，有力控制了异地就医费用过快增长。

5.自主开发信息化应用系统。一是自主开发审核辅助系统。针对医保手工报销审核标准不一、程序不够规范、审核时限较长的问题，开发住院灵活报销辅助审核系统和门诊慢特病辅助审核系统，推行双人双录入，防止一人通办，促进审核报销精准化、标准化，提升工作效率。二是开发上线电子档案管理系统，规范审核报销、稽核、行政执法、财务票据等日常业务经办过程中的档案管理，便于业务档案的保存、检索和共享。同时向基层服务试点配备高拍仪等设备，与档案管理系统连接，打通市乡村三级服务网络连接通道，实现后台审核及业务材料即时归档。

6.积极推进医保服务下沉。将17个医保经办服务事项下延至全市19个乡镇、街道，7个高频事项下延至120个村、社区。着力构建“15分钟医保服务圈”。在城区2个街道办事处开展分布式医保大厅试点，落实医保窗口“综合柜员制”，推行医保服务事项“一张清单”管理，并逐步向全市其他乡镇街道延伸，着力提升基层医保服务能力。

7.建立挂网药品定期比价机制。在深入调研的基础上制定《关于进一步加强我市县级公立医疗机构挂网药品采购管理工作的通知》，建立与市场价格定期比对降价机制，进一步规范我市公立医疗机构药品采购行为，降低药品虚高价格，减轻百姓用药负担。2022年，两家县级公立医疗机构共降低药品价格68个，最高降幅达45.69%，全年节约费用约50万元。

8.建立健全“党建+信访”工作机制。围绕“党建+信访”工作，科学统筹医保热线设置，将窗口电话联网并线，由局机关统一实施程控管理，并升级上线智能语音导航云服务功能，打造7*24小时服务模式。围绕群众咨询量大的热点、重点问题，制定标准化读本，及时高效答复，回应关切。该机制运行以来，累计开展周通报17次，月调度9次，群众来电办理情况简报4期，共处理群众电话来访20000余件，热线电话咨询量呈明显下降态势，有效解决了医保“堵点”“痛点”。该项工作作为唯一一个县级市获评全省十佳“党旗下的医保事”。

二、2023年工作安排

2023年，我局将深入学习贯彻党的二十大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全力以赴推进各项重点任务落地落实，促进全市医疗保障事业再获新发展、再上新台阶。

（一）坚定不移加强党的建设。坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，将学习贯彻党的二十大精神作为当前和今后一个时期的首要政治任务，确保二十大精神入脑入心。坚持融会贯通，全面对标二十大关于医保事业的工作部署，抓住关键环节和重点领域，持续改进作风，强化能力建设，不断提升医保公共服务水平。

（二）全面落实医疗保障制度

1.按照市局统一部署，完善职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险分类保障机制，有序推进“全民参保”计划，持续推进门诊共济保障制度。

2.建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，加强医疗救助与基本医保、大病保险及其他社会救助制度有效衔接，做好“一站式”结算，提高医疗救助便捷性。

3.推动基本医疗保险市级统筹，落实基本医疗保险基金责任分担办法等配套政策，提高基本医疗保险共济能力。

4.严格落实医疗保险待遇清单制度，执行基本医疗保障确定内涵、待遇边界、政策权限及制定流程，稳定基本医疗保险住院待遇，稳步提高门诊待遇。

5.落实宣城市统一的医疗救助实施办法，继续做好医疗救助分类资助参保工作及“一站式”结算，发挥医疗救助托底作用。

6.落实新冠病毒感染“乙类乙管”医保政策。扎实做好新冠病毒感染门诊及住院救治保障工作，落实门诊及住院保障政策，畅通结算操作流程，并做好医疗机构业务督导。

（三）着力提升医保基金监管效能

建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度和日常稽核、飞行检查、专项整治等相结合的多形式检查制度，落实案件移交移送制度，推动医保综合执法工作。充分发挥医学专家、会计财税、商保机构等第三方力量，提高监管专业化水平。加强异地就医费用监管，促进异地就医联网结算纳入就医地定点医药机构协议管理内容。加强内控管理，将稽核工作贯穿医保经办全流程。积极配合省、宣城市，加快推进智能监控系统上线运行，提升数据分析能力，推进基金监管从人工抽单转向大数据监管。不断完善医保信用积分管理制度，推动实施定点医药机构分级分类管理。

（四）切实增强医保经办服务能力

1.健全医保经办服务体系。推进医保经办服务事项下沉，提升基层医保经办服务能力。推动分布式医保服务大厅建设，构建并逐步完善县、乡镇（街道）、村（社区）经办服务网，搭建“15分钟医保服务圈”。

2.提升医保服务质量。推进医保公共服务标准化、规范化建设，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算；坚持智能服务与传统服务并行，推进医保服务事项网上办、掌上办、刷脸办，提升服务智能化、适老化水平。加强商业保险机构管理，提升服务效能。

3.推进异地就医直接结算。根据宣城市统一部署，依托国家异地就医结算信息系统，推进跨省异地就医联网扩面，实现参保群众异地就医备案便捷高效，住院、门诊费用跨省直接结算。

4.提升医保信息化水平。及时适应新的信息平台，提高应用水平。继续推进医保电子凭证激活与使用，督促定点医疗机构完成医保电子凭证全流程应用上线，实现“一码通办”全景智能服务。

（五）深入推进医药服务改革

推进按病种、按床日、按项目等相结合的多元复合医保支付方式，统筹推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点或区域总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（DRG）点数付费改革试点工作。落实推进医药价格改革，按照上级要求，及时进行医疗服务项目价格调整、做好新开展医疗服务试行价格等工作。落实药品（耗材）集中带量采购，国家谈判药（抗癌药）落地，“双通道”覆盖6家“两定机构”。

（六）扎实推进医保有效衔接乡村振兴

落实巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接政策，优化完善家庭医生服务包内容，突出医疗服务，切实增强签约群众获得感。推进“日间病床”省级试点工作，不断提升基层医保服务水平。建立健全困难群众精准帮扶机制，实现健康脱贫综合医疗保障向三重制度常态化保障平稳过渡，确保特困人员、低保对象、返贫致贫人口、返贫监测人口等农村低收入人口稳定纳入三重制度覆盖范围，做到应保尽保、应享尽享、应救尽救。