2023 年，全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特 色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入落实习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神，按照市委、市政府和宣城市医保局决策部署，坚持以人民为中心， 以党的 建设为统领，以深化医疗保障制度改革为主线，突出政策落 实抓创新、基金监管抓实效、经办服务抓提升，不断推进医 保服务提质增效，奋力谱写全市医疗保障高质量发展新篇 章。

    一、聚焦全面从严治党，聚力打造模范机关

1.加强政治机关建设。推动党的二十大精神落地生根。 依托理论学习中心组、“医保大讲堂”等平台，推动党的二十大精神入脑入心，将科学思想贯彻落实于全市医保工作各方面全过程。落实全面从严治党政治责任和意识形态工作责任制，增强机关党组织政治功能、组织功能,巩固提升机关 党建成果。严明政治纪律和政治规矩，严格落实党中央关于 医疗保障各项决策部署,以实绩拥护 “两个确立”,践行 “两 个维护”。(责任领导：黄婷，责任科室：办公室)

2.强化廉洁机关建设。坚持以 “零容忍”的态度开展正 风肃纪,严格履行党风廉政建设 “三个责任”。深入贯彻二十届中央纪委二次全会及省、宣城市纪委全会精神，严格落实中央八项规定精神及省、宣城市实施细则，加强干部教育管理，持续开展医保领域风险点排查，完善风险防控制度。深入开展群众身边腐败和不正之风专项整治、 医疗保障领域 “两违规”问题专项整治,持之以恒纠治医保领域 “四风”问题。(责任领导：黄婷，责任科室：办公室)

3.深化服务型机关建设。树立正确选人用人导向，加强 干部队伍建设。组织开展 “技能大比武”等活动，推行干部 轮岗锻炼，全面提升干部履职能力。深化“ 一改两为”，推 深做实 “五聚焦五查找”作风建设集中整治，坚决扫除“虚 躲冷粗假”“六重六轻”等作风顽疾。结合医保实际，用心用情用力落实 “为民办实事、为企优环境”具体举措。加强 工作调研，各科室拟定调研课题和计划，深入一线“察民情、 解民忧”。加强医保政策、创新工作、典型经验宣传推广，主动回应群众关切。推深做实 “党建+信访”工作机制，继 续做好热线电话接访工作，扎实做好 “送上门来的群众工作”。(责任领导：黄婷、周继伟，责任科室：办公室)

4.推进法治机关建设。加强法治培训，深入学习贯彻习近平法治思想，强化干部职工法治思维。坚持严格规范公正文明执法，逐步提升综合执法能力。落实法律顾问制度，做好规范性文件制定和合法性审查、重大事项法治审查、公平 竞争审查工作。履行法治建设工作责任制,依法开展保密、双拥、档案管理、平安建设等各项工作。(责任领导：江俊，

责任科室：基金监管 (政策法规) 科)

    二、聚焦保障公平适度，聚力完善医保制度          

    5.开展全民参保攻坚行动。协同税务部门实施全民参保计划，聚焦新就业形态劳动者、非义务教育段学生、职业学 校学生、退役军人、返乡人员等重点人群，推进参保扩面， 巩固参保覆盖率,提升基本医疗保险参保质量。全年参保率 不低于 95%，职工医保参保人数不少于 11.6 万人，居民医保 参保人数不少于 25.4 万人。做好跨制度参保等基本医保关 系转移接续工作。(责任领导：王文强，责任科室： 医疗保 障服务中心 )

6.完善大病保险和医疗救助制度。健全重特大疾病医疗 保险和救助制度，落实《宣城市城乡医疗救助保障待遇实施 办法》。加强部门协调，建立健全部门间数据信息共享交换 机制，实现救助对象应保尽保、应享尽享、应助尽助。(责 任领导：王文强，责任科室： 医疗保障服务中心 )

7.助力乡村振兴战略。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，做 好农村群众医疗保障工作，确保农村低收入人口和特殊群体 全员参保。全面深入开展医保政策解读，成立政策宣传服务 队，深入机关、企业、村、社区开展医保政策解读，确保“应 知尽知”。健全防范化解因病返贫致贫监测预警机制，常态 化做好监测预警人员综合帮扶，减轻患者就医负担，有效防 范化解因病致贫返贫风险。(责任领导：王文强，责任科室： 待遇保障科)

    三、聚焦医保发展质效，聚力优化医药服务供给

8.深化医保支付方式改革。推进 DRG 支付方式改革，完 善基层医疗机构适宜日间病床收治疾病按病种付费、血液透 析和血液滤过门诊按病种付费、家庭医生签约服务医保付费 等支付方式改革。(责任领导： 江俊，责任科室： 医药服务管理科)

9.落实药品和耗材集采使用。做好国家、省级带量采购 药品、耗材落地执行，全年争取采购国家组织药品 2000 万 元，节约医保资金 1000 万元。推进省级临床检验试剂集采 工作。做好全市公立医疗机构使用非财政预算安排资金 ( 50 万元及以上) 采购非乙类医用设备组织申报工作。进一步加 强公立医疗机构药品采购和管理，并做好县级公立医疗机构 挂网药品比价工作。(责任领导： 江俊，责任科室： 医药服 务管理科)

10.深化医药服务价格改革。 落实医疗服务价格动态调 整工作，组织申报新增医疗服务价格项目审核及定价等相关 工作，完善价格监测信息发布制度，扩大定点零售药店药品 及医用器材价格监测范围。指导非公立医疗机构合理设置医 药服务价格，维护市场价格稳定。(责任领导： 江俊，责任 科室： 医药服务管理科)

11.提升医药服务可及性。深入贯彻国家、省有关要求， 将定点零售药店纳入门诊统筹管理。拓展延伸慢性病用药供 应渠道，保障边远乡村群众用药需求。督促中心药房提供辖 区内医共体成员单位药品保障服务，将中心药房建设纳入两 定机构绩效评价范围，推动基层群众用药可及性。(责任领 导：江俊，责任科室： 医药服务管理科)

12.推动中医药发展。推动中药饮片、 中药配方颗粒、 医疗机构制剂纳入医保基金支付范围，进一步落实 DRG 付费 支持中医药发展政策。(责任领导： 江俊，责任科室： 医药 服务管理科)
    13.服务疫情防控大局。按照国家、省新冠病毒感染防 控要求，做好 “乙类乙管”后新型冠状病毒感染者用药、诊 疗服务，做好门诊待遇、疫苗接种费用等医疗保障工作。(责 任领导：王文强、江俊，责任科室： 医疗保障服务中心、待 遇保障科、 医药服务管理科)

    四、聚焦基金安全平稳，聚力强化多层次监管

14.加强稽查审核管理。探索推进医保 “两定机构”协 议签订新方式，优化协议范本。继续加强医共体派驻监督管 理，按季度开展病历评审，健全完善医保异地稽核工作机制， 加强对异地就医行为审核稽核力度。健全完善对商保经办机 构定期稽核评估机制。(责任领导： 江俊，责任科室： 医疗 保障服务中心稽核科)

15.落实常态化监督检查。分季度开展医共体专用账户、 检查检验、康复理疗、精神疾病、血液透析、慢性病、个人 账户、家庭医生签约服务等重点领域专项整治。筛查分析定 点医药机构上一年度医保基金使用数据，对涉嫌违规的定点 医药机构开展全覆盖现场检查。年度内追回基金不少于上年 度。(责任领导：江俊，责任科室：基金监管事务中心 )

16.提升监管能力水平。进一步充分发挥第三方力量， 推进医保基金监管队伍建设。健全完善基金监管专题会议制 度，建立医保基金监管责任倒查制度，完善案件移送制度。 常态化开展部门协商，完善协同监管的综合监管模式。提升 执法人员法治意识，规范开展行政执法活动。4 月份，组织 开展基金监管集中宣传月活动。(责任领导： 江俊，责任科 室：基金监管事务中心 )

    五、聚焦经办规范高效，聚力提升精细化服务

18.优化基金运行监测分析。加强基金预算管理、运行 分析、风险预警、绩效评价，按年度完成紧密型县域医共体 基金预决算工作，按季编制基金运行情况分析报告，对定点 医疗机构财务制度管理及医疗保险会计档案等进行专项审 计，规范定点医疗机构财务管理，维护基金安全。  (责任领 导：王文强，责任科室： 医疗保障服务中心 )

19.完善医保公共服务体系。推深做实 “15 分钟医保服 务圈”,明确医疗保障基层服务点办理的服务事项，推进医 保服务下沉，全面构建覆盖市、 乡镇 (街道)、村 (社区 ) 的三级医保经办服务网络。在西津、南山两个街道建设分布 式医保服务大厅，经办省定医保服务清单中规定所有医保事 项。(责任领导：王文强，责任科室： 医疗保障服务中心 )

20.规范医保经办服务。深化医保系统行风建设，进一 步推进医保窗口标准化建设，坚持综合柜员制、“好差评” 评价制度。加强内控管理，完善落实《宁国市医疗保障经办 机构内部控制实施细则 (试行)》，规范经办服务流程。加强 对商保经办机构的监督管理和业务指导，规范商保机构经办服务。  (责任领导：王文强，责任科室：医疗保障服务中心 )

21.提升经办服务效能。推行生育保险待遇核定与支付、 医保关系转移接续等高频事项 “跨省通办”。完善 “异地手 工报销审核辅助系统”“门诊慢特病网上鉴定系统”应用。 简化两定机构审批管理流程，推行 “并联审批”机制，压缩 办理时限。优化外伤调查流程，限额以下外伤调查实行承诺 制。全面清理医疗机构基本医保历史欠账，建立常态化医保 结算对账机制。  (责任领导：王文强、江俊，责任科室： 医 疗保障服务中心 )

    22.扩大异地结算成果。加大异地就医备案 APP 推广应用，加强对医疗机构转诊转院就医服务管理，稳步提高异地 就医直接结算比例，年度直接结算率不低于 70%。  (责任领 导：江俊，责任科室： 医疗保障服务中心稽核科)

    六、聚焦信息支撑和保障，聚力打造智慧医保

23.扩大医保移动支付接入范围。推动宁国骨科医院医 保移动支付系统上线工作，实现移动支付在全市 4 家二级及 以上综合医院全面上线运行，着力提高医保移动支付的结算 比例，确保实现每家定点医疗机构每周至少 70 笔的移动支 付结算数量。推广医保电子凭证就医购药全流程应用，提升 医保服务便利化水平。(责任领导： 江俊，责任科室：基金 监管事务中心 )

24.推行刷脸终端的全流程应用。将智能聚合认证支付 终端 (刷脸终端) 的应用从门诊登记向就诊环节延伸，力争 在全市 4 家二级以上定点医疗机构医生工作站配备刷脸设 备，通过刷脸获取就诊人的个人信息和参保信息，对就诊人的身份进行核验，确保就诊人和参保人身份一致。(责任领 导：江俊，责任科室：基金监管事务中心 )