主项
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子项序号
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子项
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办理材料
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办理时限
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办理环节
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备注
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设定依据
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一、基本医疗保险参保和变更登记
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1
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单位参保登记
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1《宁国市医疗保险登记表》
2.《社会保险费缴费登记及分类管理认定表》(地税局表格)
3.注统一社会信用代码的注册登记证(照)或组织机构代码证
4.成立的文件或其它核准执业的证件
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不超过2 个工作日
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经办受理→B岗复核→办理参保登记
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参保登记含新参保、暂停参保、注销登记、单位拆分、合并、分立等相关内容
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《中华人民共和国社会保险法》
(主席令第35号)第五十七条、第五十八条
《香港澳门台湾居民在内地(大陆)参加社会保险暂行办法》(人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号)第二条、第三条、第四条、第十四条
《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》(人力资源和社会保障部令第16号)第三条、第四条
《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》(宣人社发〔2011〕8号)
《关于灵活就业人员参加基本医疗保险的通知》(宁政办〔2010〕70号)
《关于印发宁国市退休人员以个体身份参加城镇职工基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(宁政办〔2017〕22号)
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2
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在职职工参保登记
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1.《宁国市医疗保险参保单位人员登记表》(含增加、中断、终止、恢复、在职转退休)(加盖单位公章)
2.新增参保人员劳动合同复印件、身份证复印件(正反面),人员减少提供单位与员工解除劳动关系相关证明书
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不超过5 个工作日
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经办受理→B岗复核→办理参保登记
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3
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灵活就业人员参保职工医保登记
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在职人员:(1)《宁国市灵活就业人员参加基本医疗保险申报表》
(2)户口簿、身份证或社会保障卡复印件(正反面)
退休人员:
(1)符合国家政策招(录)的退休人员:
①招(录)相关证明材料(安置买断协议、公证书、转正定级表、招工档案等)
②《宁国市关闭破产改制国有和集体企业、事业单位符合国家原政策招(录)用下岗退休职工参加 基本医疗保险申请审批表》
③身份证或社会保障卡复印件(正反面)
(2)普通退休人员
①《 宁国市退休职工以个体身份参加城镇职工基本医疗保险申请审批表》
②身份证或社会保障卡复印件(正反面)
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即时办结
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经办受理→B岗复核→办理参保登记
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4
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城乡居民参保 登记
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有效身份证件
《城乡居民基本医疗保险参保登记表》
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即时办结
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经办受理→B岗复核→办理参保登记
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《中华人民共和国社会保险法》
(主席令第35号)第二十五条
《香港澳门台湾居民在内地(大陆)参加社会保险暂行办法》(人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号)第二条、第三条、第四条、第十四条
《关于印发<外国人在中国永久居留享有相关待遇的办法>的通知》(人社部发〔2012〕53号)
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5
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单位参保信息变更登记
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1.变更、注销登记申请
2.单位变更、注销的相关材料
3.《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》
(加盖单位公章)
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即时办结
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经办受理→B岗复核→办理变更、注销登记
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变更统一社会信用代码、法定代表人等关键信息的要求提供必要的对应辅助材料
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《中华人民共和国社会保险法》
(主席令第35号)第八条、第五十七条
《社会保险费征缴暂行条例》
(国务院令第259号)第九条
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6
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职工参保信息变更登记
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1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡
2.《宁国市医疗保险参保单位人员登记表》(关键信息变更加盖单位公章)
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即时办结
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经办受理→B岗复核→办理参保登记
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变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的要求提供必要的对应辅助材料
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7
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城乡居民参保信息变更登记
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1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡
2.《基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》
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即时办结
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经办受理→B岗复核→办理参保登记
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二、基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取
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8
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参保单位参保信息查询
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单位有效证明文件
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即时办结
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申请—受理—办结
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单位有效证明文件可包括:统一社会信用代码证书或介绍信
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《中华人民共和国社会保险法》
(主席令第35号)第七十四条
《社会保险费征缴暂行条例》
(国务院令第259号)第十六条
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9
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参保人员参保信息查询
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医保电子凭证或有效身份证件或社保卡
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即时办结
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申请—受理—办结
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10
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参保人员个人账户一次性支取
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医保电子凭证或有效身份证件或社保卡
《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》
公安死亡证明
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不超过7个工作日
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申请—受理—审核—拨付— 办结
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因死亡支取的提供继承人身份证、 银行卡账户信息,通过数据共享无法查询死亡信息的应提供个人承诺书
主动放弃参加职工基本医疗保险的
需提供主动放弃基本医疗保险的情况说明
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《中华人民共和国社会保险法》
(主席令第35号)第十四条
《香港澳门台湾居民在内地(大陆)参加社会保险暂行办法》(人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号)第七条
《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》(人力资源和社会保障部令第16号)第五条、第六条
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三、基本医疗保险关系转移接续
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出具《参保凭证》
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医保电子凭证或有效身份证件或社保卡,他人代办提供需办理人员授权委托书及代办人有效身份证明
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即时办结
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申请—受理—审核—办结
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1.《中华人民共和国社会保险法》
(主席令第35号)第三十二条
2.《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》(人社部发〔2009〕191号)
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12
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转移接续手续办理
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1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡,他人代办提供需办理人员授权委托书及代办人有效身份证明
2.《参保凭证》(含电子《参保凭证》)
3.《基本医疗保险关系转移接续申请表》
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不超过20个工作日
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申请—受理—审核—办理转移接续手续
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由转入地经办机构受理并负责办结
转入地经办机构应在受理后5个工作日内生成并发出《联系函》
转出地经办机构收到《联系函》后
10个工作日内生成、发出《信息表》并划转资金
转入地经办机构收到《信息表》和转移资金后应在5个工作日内办结
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四、基本医疗保险参保人员异地就医备案
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13
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异地安置退休人员备案
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医保电子凭证或有效身份证件或社保卡
《宁国市基本医疗保险异地就医登记备案表》
安置认定材料(“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”,或个人承诺书)
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即时办结
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申请—受理—审核—办结
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可采用电话方式“不见面”备案
办理更改、暂停、恢复和终止的只需医保电子凭证或有效身份证件
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《人力资源和社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号)
《国家医保局 财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发〔2019〕33号 )
《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保办发〔2019〕33号)
《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(宣政办〔2011〕1号)
《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》(宣人社发〔2011〕8号)
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异地长期居住人员备案
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医保电子凭证或有效身份证件或社保卡
《宁国市基本医疗保险异地就医登记备案表》期居住认定材料(居住证明或个人承诺书)
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即时办结
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申请—受理—审核—办结
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15
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常驻异地工作人员备案
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医保电子凭证或有效身份证件或社保卡
《宁国市基本医疗保险异地就医登记备案表》异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书)
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即时办结
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申请—受理—审核—办结
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16
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异地转诊人员备案
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医保电子凭证或有效身份证件或社保卡
《宁国市基本医疗保险异地就医登记备案表》
《宁国市基本医疗保险转(诊)院审批表》(本市二级医院领取并需经治医生、科主任、医保科签署意见)
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即时办结
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申请—受理—审核—办结
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五、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定
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基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定
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医保电子凭证或有效身份证件或社保卡
《宁国市基本医疗保险参保人员门诊慢性病申请表》
半年内申请病种相关材料(病历、化验单、检查报告单、疾病诊断证明书或出院记录等)
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即时办结
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申请—受理—审核—办结
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门诊慢特病病种待遇可由市内二级以上医疗机构进行认定,由定点医疗机构“一站式”受理,经办机构对医疗机构认定情况进行有效监管
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1.《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》(劳社厅发〔2002〕8号)
2.《宣城市人民政府办公室关于印发宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知》(宣政办〔2019〕7号)
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六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工(零星)报销
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门诊费用报销
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社保卡或医保电子凭证或有效身份证件及银行卡(存折)
门诊或定点零售药店发票原件
门诊处方
定点零售药店电脑小票
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不超过30个工作日
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经办受理→部门负责人复核→主要领导审批→财务管理科支付。
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填报《宁国市基本医疗保险转诊转院单》后,再到外地医院住院,病情紧急或人在外地突发疾病的需在入院3日内电话报待遇核算中心备案)
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《中华人民共和国社会保险法》
(主席令第35号)第二十八条、第三十条
《国家医疗保障局关于加快解决群众办事堵点问题的通知》(国医保电〔2018〕14号)
《宣城市人民政府办公室关于印发宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知》(宣政办〔2019〕7号)
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住院费用报销
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社保卡或医保电子凭证或有效身份证件及银行卡(存折)
住院发票原件
费用总清单
出院记录(小结)
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不超过30个工作日
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经办受理→部门负责人复核→主要领导审批→财务管理科支付。
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七、生育保险待遇核准支付
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产前检查费支付
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社保卡或医保电子凭证或有效身份证件及银行卡(存折)
宁国市职工生育保险待遇审核结算表》或《宁国市参保职工未就业配偶生育待遇审核结算表》
医院收费票据
费用清单
诊断证明
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不超过20个工作日
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经办受理→部门负责人复核→主要领导审批→财务管理科办理。
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合并支付的一次性提供材料
医疗保障经办业务平台如无法通过其他部门获得出生医学证明等,由办理人提供,无法提供的,需提供个人承诺书
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1.《中华人民共和国社会保险法》
(主席令第35号)第五十四条
2.《安徽省职工生育保险暂行规定》
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21
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生育医疗费支付
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社保卡或医保电子凭证或有效身份证件及银行卡(存折)
宁国市职工生育保险待遇审核结算表》或《宁国市参保职工未就业配偶生育待遇审核结算表》
医院收费票据
费用清单
诊断证明
准生证
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不超过20个工作日
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经办受理→部门负责人复核→主要领导审批→财务管理科办理。
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计划生育医疗费支付
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社保卡或医保电子凭证或有效身份证件及银行卡(存折)
医院收费票据
费用清单
诊断证明
流产、引产需提供结婚证复印件
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不超过20个工作日
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经办受理→部门负责人复核→主要领导审批→财务管理科办理。
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生育津贴支付
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1.社保卡或医保电子凭证或有效身份证件及银行卡(存折)
2.病历资料
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不超过20个工作日
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经办受理→部门负责人复核→主要领导审批→财务管理科办理。
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八、医疗救助对象待遇核准支付
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符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴
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救助对象身份证明
个人缴纳基本医保参保费用有效凭证
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不超过15个工作日
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申请--受理--审核--拨付— 办结
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与其他费用合并支付的一次性提供材料
已与民政系统实现数据互通,符合救助条件的特殊对象在医保结算时“一站式”完成医保、大病、救助结算。
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《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)
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25
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医疗救助对象手工(零星) 报销
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1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡
2.基本医保、大病保险报销后的结算单、定点医疗机构处方底方或定点药店购药发票
3.《医疗救助申请卡》
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不超过30个工作日
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申请--受理--审核--拨付— 办结
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《城乡医疗救助基金管理办法》
(财社〔2013〕217号)
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九、医药机构申请定点协议管理
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26
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医疗机构申请定点协议管理
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⒈《宁国市基本医疗保险协议医疗机构申请书》
⒉《医疗机构执业许可证》和《营业执照》的副本(原件和复印件)或《民办非企业单位登记证书》
⒊卫生技术人员的职称证明材料及身份证复印件
⒋卫计部门的书面意见;市场监管部门监督检查合格的证明材料
⒌药品经营品种、医疗服务项目及价格清单
⒍营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图复印件
⒎与从业人员签订的劳动合同复印件;依法参加社会保险和按时足额缴纳社会保险费的证明
⒏市医疗保障局所需的其他材料
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定期办理
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经办受理→现场核实→评估组评估→评估结果公示→主要负责人审批→签订协议→办理联网手续
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1.《中华人民共和国社会保险法》
(主席令第35号)第三十一条
2.《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)
3.《关于印发<宣城市协议医药机构条件、评估规则和程序>的通知》(宣人社发〔2016〕14号)
4.关于印发<安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法>的通知》(皖卫农〔2009〕77号)
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27
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零售药店申请定点协议管理
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1.《宁国市基本医疗保险定点零售药店申请书》
⒉药品经营许可证、合格证及营业执照的副本及复印件
⒊全日制用工的专职药学技术人员及药师以上药学技术人员的职称证明材料
⒋药品经营品种及价格清单
⒌市场监管、物价部门监督检查合格的证明材料
⒍营业人员身份证、有聘用人员的提供劳动合同复印件,及单位及职工依法参加社会保险和按时足额缴纳社会保险费的证明材料
⒎计算机管理信息系统的证明材料
⒏市医疗保障局所需的其他材料
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定期办理
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经办受理→现场核实→评估组评估→评估结果公示→主要负责人审批→签订协议→办理联网手续
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十、定点医药机构费用结算
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基本医疗保险定点医疗机构
费用结算
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医疗保险基金结算申请表
结算汇总表
就诊发票联
出院记录
医疗费用汇总清单
意外伤害登记调查表
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不超过22个工作日
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申请—受理—审核—拨付—办结
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《中华人民共和国社会保险法》
(主席令第35号)第三十一条
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基本医疗保险定点零售药店费用结算
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不超过22个工作日
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申请—受理—审核—拨付— 办结
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《中华人民共和国社会保险法》
(主席令第35号)第二十九条
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十一、病例稽核
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30
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省外虚假病例核实
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⒈转诊单
⒉出院记录
⒊住院发票
⒋住院费用清单
⒌患者身份证及经办人身份证
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不超过22个工作日
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经办受理→复印相关材料留存→核实
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《中华人民共和国社会保险法》
《宣城市人民政府办公室关于印发宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知》(宣政办〔2019〕7号)
《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(宣政办〔2011〕1号)
《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》(宣人社发〔2011〕8号)
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外伤病例调查核实
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⒈出院记录
⒉住院发票
⒊住院费用清单
⒋患者身份证及经办人身份证
⒌市外住院就诊需提供转诊单
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不超过50个工作日
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医疗机构(中心)受理→参保患者填写调查表→录入系统→核实→审批
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意外伤害就医的应提供交警事故认 定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一 份,无法提供的应填写个人承诺书
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十二、城镇职工基本医疗保险参保对象外购药品办理
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城镇职工基本医疗保险参保对象外购药品办理
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宁国市城镇职工基本医疗保险外购药品(外地检查、治疗)审批表》(本市二级医院领取并需经治医生、科主任签署意见)
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即时办理
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待遇核算中心直接办理
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1.城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(宣政办〔2011〕1号)
2.《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》(宣人社发〔2011〕8号)
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十三、大病保险
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城乡居民基本医疗保险大病保险
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⒈出院记录复印件
⒉发票复印件
⒊结报单复印件
⒋患者身份证及经办人身份证
⒌银行存折或储蓄卡复印件
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10个工作日
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经办受理→审核→录入管理系统→复审→打卡发放
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目前已完成系统整合,联网即时结算医疗机构实现医保、大病、救助“一站式“办理
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1. 《宣城市人民政府办公室关于印发宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知》(宣政办〔2019〕7号)
2. 《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(宣政办〔2011〕1号)
3. 《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》(宣人社发〔2011〕8号)
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34
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城镇职工基本医疗保险大病保险
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