宁国市人民政府办公室关于印发宁国市城乡居民基本医疗保险基金紧密型县域医共体按人头付费总额预算管理实施方案的通知

宁国市城乡居民基本医疗保险基金紧密型县域

医共体按人头付费总额预算管理实施方案

为推进紧密型县域医共体建设，规范市、乡两级医疗机构服务行为，提高城乡居民基本医疗保险基金的使用效率，根据省政府办公厅《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）精神，结合我市实际，制定本方案。

一、基本原则

城乡居民基本医疗保险基金对县域内医共体按人头总额预付管理，遵循总额预付、及时结算；结余考核留用，合理超支分担；分期预拨，定期考核；积极推进，平稳过渡原则。

二、实施范围

（一）医疗机构范围：全市各级各类定点医疗机构。

（二）补偿类型范围：凡符合规定的参保居民各种类型的城乡居民基本医疗保险报销范围、报销标准均必须执行。包括：一般住院、意外伤害、住院分娩（并发症）、慢性病门诊、大额门诊、普通门诊统筹、按病种付费、签约服务报销等其它规定的补偿范围。

三、基金预算

（一）总体预算。按照当年度基金筹集标准，先补齐10%风险金（与上年度相比筹资增量10%），扣除大病保险筹集基金后98%资金作为紧密型县域医共体城乡居民基本医疗保险基金打包按人头付费资金预算总额，并按照当年筹资参保人数转换为按人头付费标准。预算总额交由医共体包干使用，负责承担辖区居民当年门诊和住院、按规定支出的家庭医生签约服务，县外住院（不含大病保险对象）等规定的报销费用。

（二）医共体间预算额分配

医共体基金预算额分配按照各牵头单位辖区参保人口*人头付费标准计算分配。

（三）医疗机构预算

1. 医共体牵头医院负责制定医共体内各成员单位的年度预算额。

2. 各医共体牵头医院根据医共体预算总额和医共体内各医疗机构上年度医疗费用实际补偿情况、医疗服务规范情况、费用控制情况等制定医共体内各医疗机构预算。非医共体单位由医共体牵头医院采取购买服务方式进行。

3. 各医共体牵头医院按照本医共体预算资金总额5%标准预留资金用于医疗机构规模发生变化、服务能力提升等预算调整及新增医疗机构报销支出等；同时，预留2%资金用作开展各医疗机构年度考核预算资金结余奖励等。

4. 预算额计算方法：预算额=（门诊人次×门诊次均费用×实际补偿比+住院人次×次均住院费用×实际补偿比）×预算系数。其中：

（1）门诊、住院人次核定：依据上年度实际发生值，结合我市参保率、住院指征把握、医疗机构设置变化、医疗机构定点资格变化及上年度考核等情况综合确定。

    （2）门诊次均住院费用核定：依据上年度实际发生值，结合医疗机构病种结构变化、医疗机构医疗费用控制情况（次均费用涨幅情况）及上年度考核情况等因素综合确定。

（3）实际补偿比核定：依据上年度实际发生值，结合基金筹集水平变化值、保外费用控制情况及上年度考核情况等因素综合确定。

（4）预算系数：根据上年度医疗机构住院次均费用上涨情况实行差别系数。次均费用上涨幅度在5%以内的，系数定为1；次均费用上涨幅度在5%-10%内的，系数定为0.95；次均费用上涨幅度在10%-15%内的，系数定为0.9；次均费用上涨幅度在15%以上的，系数定为0.85。如医疗机构规模发生重大变化或收治住院病人结构发生较大变化的，可适度增加系数值，最高增加值不得超过0.05。

（四）医疗机构预算调整

当各医疗机构规模、病种结构等情况发生较大变化时，可按照合理性原则，视实际情况适度调整预算额。预算额的调整（含追加、追减）由各医共体牵头医院负责。

1. 各医疗机构由于服务能力显著变化，住院病人结构发生重大变化，可追加或追减预算额；医疗机构住院指征把握不严，存在小病大治、门诊转住院现象的，导致住院人次不合理增加的，将适度扣减预算额；医疗机构第四季度住院病人人次少于前三季度平均水平的，将适度扣减预算额。

2. 各医疗机构次均住院费用增幅超过5%的或三费涨幅超过5%的，将按照超过值×住院总费用（住院三费总费用）×住院补偿比例计算口径扣减预算额（医疗机构级别或病种结构等情况发生较大变化情况除外）。

3. 各医疗机构保外费用较多，导致实际补偿比低于年初核定的补偿比，予以扣减预算额；实际补偿比高于核定的补偿比，年终可适度追加预算额。

4. 乡镇（中心）卫生院（社卫中心）服务能力提升，疾病病种结构发生较大变化的，可优先考虑适度追加预算额。

5. 由于市外就诊病人回流，市域外就诊率下降，可适度增加医共体牵头医院预算额，反之扣减。

四、基金预付

（一）各医共体牵头医院要建立专用账户，用于接收城乡医保预拨资金和拨付各医疗机构报销垫付资金。

（二）实行按季度预拨。每季度前10个工作日内，市医保局按医共体预算标准将该季度70%资金预拨付至医共体牵头医院专用账户。牵头医院在基金到账10个工作日内按医共体内部预算标准完成预拨。

五、基金结算

（一）医共体内部结算。由医共体牵头单位按月对参保群众在医共体内各医疗机构所发生的医药补偿费用进行审核后及时结算（各医共体成员实际报销额高于预算额月均值的，按照预算额月均值拨付，低于预算额月均值的，按照实际报销额拨付，结余指标滚存结转）。各医共体成员单位在次月10日前，将前月报销结算资料报各医共体牵头医院进行审核，牵头医院形成审核意见盖章后，连同报销资料一同上报市医保局存档。

（二）非医共体结算。各非医共体单位在次月10日前，将前月报销结算资料按照医共体管理辖区整理，报至各医共体牵头医院进行审核。各医共体牵头医院在当月完成审核及资金拨付工作，并将审核意见盖章后，连同报销资料一同上报市医保局存档。

（三）医共体间结算。市医保局负责医共体之间医药补偿费用的结算，半年结算一次。补偿经费从医共体总额预付经费中扣除。各医共体牵头医院在次月10日前，将前月非本医院辖区病人报销结算资料整理，报至对方医共体牵头医院进行审核。各医共体牵头医院在当月完成审核，形成审核意见盖章后，连同报销资料一同上报市医保局存档。

（四）市外转诊医院结算。市医保局负责市外转诊病人（不含大病保险支付对象）的医药补偿费用结算，补偿经费从医共体总额预付经费中扣除。各医共体牵头医院必须派人在市医保局负责对市外就诊患者病例进行审核。

六、基金结余分配

对于医共体年度医保基金包干结余部分，原则上按牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室6:3:1比例标准，由牵头医院考核后直接拨付到医共体内各医疗机构。拨款凭证复印后上报市医保局存档备案。

七、基金监管与审计

   市医保局和经办机构要加强对医共体医保基金使用情况监督，审计机关按有关规定对医保基金使用情况进行审计监督检查。

八、日常监管

（一）日常监管，市医保局、卫健委、市场监管局要强化，定期不定期开展联合执法，依据日常网络监测结果、群众投诉举报、明察暗访结论及诚实守信情况等对医疗机构逐步建立量化分级考核评价机制。并在日常监管中，发现各医疗机构违规行为予以扣减报销款的，将从各医疗机构预算额中扣减，扣减资金返回城乡医保基金。

（二）市医保局从医共体牵头医院抽出管理、医疗专家组建医保督查员库，定期或随机对医疗机构进行督查，督查结果与预算额及《宁国市基本医保问责办法（试行）》挂钩。强化专业监管，医共体牵头医院应受医保局委托履行全市医疗机构监督管理职责，配合医保局专家组做好医共体内（外）各定点医疗机构住院病历审查及督查工作。

（三）加强转诊转院管理。实行逐级转诊制度，原则上一般轻度常见病、多发病及各种康复期病人在基层医疗卫生机构诊治；危急重症上转至市级医疗机构诊治；因病情需要及定点医院诊疗水平限制，在履行相关的转诊手续后，原则上转往市外三级医疗机构。转诊到市外就诊的，必须由医共体牵头医院开具转诊单，实行牵头医院院长负责制。参保人员因介入治疗、骨科关节镜、椎间孔镜手术、妇科四类腔镜手术等需转诊的，由市医院开具转诊单。对于医院把关不严，病人外流造成基金损失的，由开具转诊的医疗机构承担。

九、年度考核及年终决算

年度考核及医共体牵头医院年终决算由市医保局负责组织实施，医共体内各医疗机构年终决算由各医共体牵头医院负责组织实施。具体年度考核办法由市医保局另行制定。

十、工作要求

（一）统一思想，提高认识。各医疗机构要进一步统一思想，提高认识，贯彻城乡医保支付方式改革精神，切实增强医疗费用控制意识，合理用药，合理检查，确保总额预算管理工作顺利实施。

（二）认真学习，制定措施。各医疗机构要组织有关人员认真学习领会文件精神，做好相关的宣传和对住院患者的政策解释工作，并制定适合本院实际的具体管理措施，将相关指标要求层层落实。

（三）规范运作，严格把关。各医疗机构要严把信息资料录入与审核补偿关，不得分解住院和降低住院标准。病人在住院期间，医疗机构不得要求病人从门诊购药，并认真做好入出院登记和出院病人的即时结报工作。

本方案由市医保局负责解释。