宁国市人民政府办公室关于调整2019年城乡居民基本医疗保险及大病保险保障待遇的通知

各乡、镇人民政府、街道办事处，市直有关单位：

根据《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（皖政办〔2019〕14号）、《安徽省医疗保障局关于印发〈安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）〉的通知》（皖医保发〔2019〕11号）、《宣城市人民政府办公室关于印发宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（宣政办〔2019〕7号）及《宣城市医疗保障局关于印发〈宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）〉的通知》（宣医保〔2019〕20号）文件精神，结合我市实际，现将我市2019年城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇调整如下，请遵照执行。

一、基本医保保障待遇

（一）门诊报销

1. 普通门诊：参保人员在市内一级及以下协议定点医疗机构发生的普通门诊政策范围内医药费用报销比例55%，实行单次报销限额（含一般诊疗费）：一级以下定点医疗机构20元/次/日，一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）30元/次/日；社会办医二级医疗机构发生的普通门诊政策范围内医药费用报销比例40%，单次报销限额35元/次/日；年度封顶线150元/人，以家庭户为单位统筹使用。

2. 常见慢性病门诊：省内医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为60%；省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医疗费用报销比例为50%。一个年度设起付线为200元，年报销限额：2500元/年，患两种及以上慢性病的，每增加一个病种，年最高限额增加500元，每人年最高限额4500元。常见慢性病病种范围见下表： 

常见慢性病病种表

3. 特殊慢性病门诊：省内医疗机构发生的费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线；省外医疗机构发生的医药费用参照市外省属三级医院普通住院标准执行报销，补偿比例70%，起付线设定为2000元。特殊慢性病病种范围见下表：

特殊慢性病病种表

4. 其他门诊：

（1）建立大额门诊医药费用报销制度：一个年度内，所患疾病不属城乡居民医疗保险慢性病规定病种范围的患者，个人在医疗机构发生的合规门诊医药费用达到3000元以上的，超出部分按30%予以报销，报销限额3000元/年。

（2）市外医院就诊一般门诊费用报销比例15%，年补偿限额为400元/人。

（3）参加城乡居民基本医保的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物喋呤缺乏的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，报销比例65%，年度累计报销限额为2万元。

（4）符合省残联等4部门《关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联[2009]4号）规定的残疾人，凭定点装配机构辅助器具装配但及发票办理报销手续，报销比例为50%，单次报销限额为：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助听器3500元。

   （二）普通住院

1. 起付线与报销比例。

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）起付线200元，报销比例93%；

一级医疗机构起付线 200元，报销比例85%；

二级和县级医疗机构起付线 500元，报销比例80%；

三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；

三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%；

对于上年度次均费用达到上一级别医疗机构80%及以上的市内医疗机构，将执行上一级别医疗机构报销政策。

到宣城市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。

到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算，最低不低于2000，最高不超过1万，补偿比例60%。

2. 封顶线与保底报销

   （1）一个保险年度内，基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶（含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等），封顶线25万元。

   （2）对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。

3. 特别规定

（1）除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在宣城市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。

（2）参保人员到宣城市确定的毗邻省外医疗机构住院，可参照省内或宣城市域内同类别医疗机构报销政策执行。

（3）参保人员住院按次扣减起付线，确需分疗程间断多次住院治疗的特殊慢性病、白血病、脑瘫康复等患者在同一医院多次住院治疗的，参保年度内只计算一次起付线；对于医共体牵头医院稳定期下转的住院病人，不设下转医院的住院报销起付线。对特困人员不设起付线，低保户、重点优抚对象、城乡低收入家庭大病患者、低收入家庭老年人、重度残疾人、农村独（双）女困难户、符合救助条件的计划生育特殊困难家庭成员等参保人员首次住院不设起付线。

（4）医保按病种（床日）付费和支持中医药发展等政策按照医保部门相关文件执行。

（5）在省外医疗机构住院治疗，通过国家平台结算的，执行就医地医保目录，参保地待遇政策；非国家平台结算的，执行参保地医保目录和参保地待遇政策。

（三）分娩住院

住院分娩（含剖宫产）可享受定额补助，补助标准800元/次；有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助（原则上指妊娠期或分娩期发生的病情严重且费用较高的病例）。

（四）意外伤害住院

明确有他方责任的意外伤害，住院费用不予报销；明确无他方责任的意外伤害，住院医药费用按普通住院待遇报销；无法确定有无他方责任的意外伤害，符合规定的住院费用起付线以上部分按50%予以报销，单次封顶额2万元，不设保底线。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

二、大病保险保障待遇

一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

1. 起付线。一个保险年度计1次起付线，起付线为1.5万元。

2. 报销比例。起付线至5万元以内段，报销比例60%；5万-7万元段，报销比例65%；7万-10万元段，报销比例75%；10万元以上段，报销比例80%。

3. 封顶线。省内医疗机构大病保险封顶线 30万/年，省外医疗机构大病保险封顶线 20万/年 ，不叠加计算；一个保险年度内，大病保险合规可报费用同时含省内省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶政策。

三、其他报销政策

（1）对于参保学生校方责任险以外的，因意外身故或疾病导致身故的，一次性补助10000元。

（2）参保人员报销执行“负面清单”制度（见附件）。

四、有关要求

（一）我市困难群众帮扶资助参保、住院减免起付线和大病保险起付线降低至5000元政策继续执行，其他报销政策按照本文件执行。

（二）本文件执行到2019年12月31日止，从2020年1月1日起执行宣城市统一的城乡医保及大病保险保障待遇政策。

（三）原印发的《2019年度宁国市城乡居民基本医疗保险管理办法》、《2019年度宁国市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理办法》相关条款停止执行。

本文件自2019年7月1日起施行。

                              2019年7月18日

附件

宁国市城乡居民基本医保和

大病保险负面清单