各乡、镇人民政府、街道办事处，市政府各部门、各直属机构，各派出机构，驻宁各单位：

　　现将《2019年度宁国市城乡居民基本医疗保险管理办法》印发给你们，请遵照执行。 

2018年11月29日 

2019年度宁国市城乡居民基本医疗保险管理办法

第一章　总　则

　　第一条  根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《中共安徽省委、安徽省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（皖发〔2009〕17号）、省医改办等部门《关于印发<安徽省城乡居民基本医疗保险“六统一”分项方案>的通知》（皖医改办〔2017〕1号）、《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（2018版）》（卫基层秘〔2017〕558号）、《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（皖医保办发〔2018〕8号）、《关于印发安徽省基本医疗保险药品目录的通知》（皖医保办发〔2018〕9号）、《关于印发安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录的通知》（皖医保办发〔2018〕10号）文件精神，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条　本办法所指城乡居民基本医疗保险，是由政府组织、引导、支持，居民自愿参加，个人、政府等多方筹资，全市统筹，以解决大额医疗费用补偿为主的城乡居民基本医疗保险互助共济制度。

　　第三条　实施城乡居民基本医疗保险制度应遵循以下原则：

　　（一）以收定支，收支平衡，略有结余，实现可持续运行；

　　（二）以家庭为单位自愿参加，按时足额缴纳城乡居民基本医疗保险参保金；

　　（三）以大病统筹为主，兼顾参保居民受益面；

　　（四）实行公开、公平、公正运行机制，吸纳居民代表参与管理和监督。 

第二章　实施范围和对象

　　第四条　凡属本市范围内的居民（不含已参加城镇职工基本医疗保险人员、离休人员）均可参加城乡居民基本医疗保险。鼓励孕妇提前为未出生的小孩缴纳参保金。因流动、上学等原因，造成户籍地与居住地（暂住地）不一的城乡居民，可以根据实际需要选择户籍地或居住地（暂住地）参加城乡居民基本医疗保险。已参加城镇职工基本医疗的城乡居民，不再参加城乡居民基本医疗保险。新生儿及用人单位就业失业人员可在出生及中断城镇职工基本医疗保险待遇之日起一个月内参保，按照参保居民个人年度筹资标准全额缴纳，其中中央、省及本市财政配套部分资金由累计结余资金统筹调剂解决。 

第三章　管理机构及职责

　　第五条　市城乡居民基本医疗保险管理委员会是全市实施城乡居民基本医疗保险制度领导机构，市社会保障局是全市城乡居民基本医疗保险承办部门。

　　第六条　市社会保障部门在城乡居民基本医疗保险管理中主要职责是：①贯彻落实中央及各级政府有关新型农村合作医疗及城镇居民基本医疗保险方针政策，结合本地实际制定具体规定和制度；②每年对定点医疗机构进行资格审定，并对乡镇、街道办事处经办机构以及参保对象开展日常监督检查，查处各种违反规定的行为；③受理有关业务咨询，会同有关部门裁决城乡居民基本医疗保险制度执行过程中的有关争议；④承办城乡居民基本医疗保险基金预决算，办理医疗费用补偿和结算手续，及时编报各类统计报表；⑤根据城乡居民基本医疗保险运行情况，提出改进建议和意见。

　　第七条  各乡镇、街道办事处设立城乡居民基本医疗保险管理站，作为本地城乡居民基本医疗保险经办机构。其主要职责：①贯彻执行城乡居民基本医疗保险各项政策规定，负责参保人员信息录入、参保金的归集与上缴；②协助做好参保居民医疗费用受理、审核与补偿，支付补偿金；③负责信息报表的报送，及时公布账目，收集和反馈居民对实施城乡居民基本医疗保险的意见与建议；④协助上级主管部门做好辖区内定点医疗机构管理及参保居民服务工作。 

第四章　基金筹集

　　第八条　居民以家庭为单位参保，每人每年缴费标准220元，由乡镇政府、街道办事处负责资金筹集，村委会（居委会）具体实施。居民缴纳参保金属个人消费支出，不应视为增加居民负担。参保对象参保金按时足额缴纳后，开具由财政部门监制的收款凭证。

　　第九条　2019年各级政府将提高配套补助标准，具体补助标准按照省有关文件执行，其中本级财政配套补助标准按照高于当年省规定值7元配套补助。

　　第十条　特困供养人员、城乡低保对象、重点优抚对象参保金由市民政部门从医疗救助基金中解决，市民政局具体实施；重度残疾人（非五保、低保、重点优抚对象）参保金由残联从残疾保障金中予以解决，市残联具体实施；农村独（双）女困难户、符合救助条件的计划生育特殊困难家庭成员参保金由市卫计委从财政预算专项经费中解决，卫计委具体实施。

　　第十一条　乡镇、街道城乡居民基本医疗保险管理站在筹资结束后，及时足额将居民缴纳的城乡居民基本医疗保险参保金上缴至市城乡居民基本医疗保险基金财政专户，各级财政补助资金直接汇入基金财政专户。

　　第十二条　乡镇、街道、村及相关集体经济组织对城乡居民基本医疗保险的扶持资金可直接缴存到市基本医疗保险基金财政专户。 

第五章　基金分配及医疗费用补偿办法

　　第十三条　城乡居民基本医疗保险基金分为统筹基金和风险基金，风险基金按基金总额的10%予以充足，历年结余资金全部纳入统筹基金。统筹基金分为住院统筹基金和门诊统筹基金，住院统筹基金不少于统筹基金的75%。住院统筹基金和门诊统筹基金分别核算、分开管理。

　　第十四条　参保人员在定点医疗机构就诊时，所发生的符合城乡居民基本医疗保险补偿规定支付范围内的医疗费用，按以下标准进行补偿：

　　（一）市内乡镇卫生院（含社卫中心）、省外协议医院起付线分别为300、700元；市内二级医院、市内一级医院、省内城市二级协议医院、省内城市三级协议医院起付标准由省卫计委、财政厅根据各定点医疗机构的次均费用水平高低设置（其中市内一级医院、市内二级医院、省内城市二级协议医院分别不低于500、600、700元），多次住院，分次计算；省外非协议医院起付线按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元；未经市社会保障局转诊到省外医院住院治疗，其住院补偿起付线不低于省内省级医院最高起付线。起付标准以下自付（对特困供养人员不设起付线，低保户、重点优抚对象、城乡低收入家庭大病患者、低收入家庭老年人、重度残疾人、农村独（双）女困难户、符合救助条件的计划生育特殊困难家庭成员参保人员首次住院不设起付线）；参保人员在乡镇卫生院（含社卫中心）、市内一级医院就诊的住院费用，单次补偿封顶额为12000元；对于二级医院下转到乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的患者，其住院补偿不设起付线。参保人员在定点医疗机构就诊的住院费用按规定比例补偿（补偿比例见附表）；参保人员年累计住院补偿所得封顶额为200000元。

　　（二）市内一般门诊费用由定点医疗机构直接垫付补偿，对定点医疗机构实行总额预算管理，各定点医疗机构门诊补偿费用核定的最高限额由市社会保障局测算下达，实行总额预算、分期支付、绩效考核、年终决算管理办法。市外一般门诊费用，由乡镇、街道办事处城乡居民基本医疗保险管理站直接兑付补偿。具体补偿办法按照《宁国市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理办法》执行。

　　（三）对符合计划生育政策住院分娩（含手术产）实行定额补助，补助标准为800元。

　　（四）参保人员在市内医院住院治疗中中医、中草药、民族医药及“国家基本药物目录”费用补偿比例提高10%（不重复计算）；

　　（五）经转诊的参保人员（非经国家平台联网结报的）在市外医院住院治疗住院费用超过5000元以上的实行保底补偿，比例为45%（不含补偿起付线）；

　　（六）参保学生，校方责任险以外的，因意外事故或者疾病导致身故的一次性补助10000元；

　　（七）市内被处罚定点医疗机构起付线和补偿比例参照Ⅴ类执行，不得实行住院即时结报。

　　（八）纳入按病种付费管理、同病同补及家庭医生签约有关补偿政策，由市社会保障局、卫计委共同另行制定。

　　（九）参保居民在省卫计委公布的预警医院住院治疗，按照省有关规定执行。

　　（十）乡镇卫生院（含社卫中心）、一级医院及县级医院收治的五保、低保病人数占住院参保病人总数比例分别不得超过15%、10%、10%，超过规定比例的住院费用，由收治医院承担患者补偿资金，城乡居民基本医疗保险基金不予补偿。

　　（十一）全省统一经国家新农合平台联网结报省外住院患者，按照省卫计委《关于统一全省新农合跨省就医转诊患者经国家平台联网结报补偿方案（试行）的通知》（卫基层秘〔2017〕260号）文件执行。

　　（十二）未经转诊到市外住院治疗的，其住院补偿比例下调15%，住院费用超过5000元以上的实行保底补偿，保底补偿比例为40%。

住院费用补偿比例

　　第十五条市社会保障局对经市城乡居民基本医疗保险专家组鉴定的慢性病患者发放《宁国市基本医疗保险慢性病就诊证》，参保居民持证就诊方可享受慢性病补偿待遇。一般慢性病补偿按照年度补偿限额的10%设立补偿起付线，补偿比例为60%，并分病种设定补偿封顶线（见附表），实行一般慢性病市内定点医疗机构直接补偿。特殊慢性病门诊费用按照同级住院补偿比例执行，年终时由市社会保障局办理补偿（纳入按病种付费就诊的血液透析病人除外）。本办法所称一般慢性病系指：①2级以上高血压病（含2级）；②心脏病并发心功能不全；③饮食控制无效的糖尿病；④脑出血、脑梗塞恢复期；⑤风湿性关节炎；⑥类风湿性关节炎；⑦慢性肾功能不全（非透析治疗）；⑧结石病；⑨慢性阻塞性肺气肿；⑩肺心病；11结核病；12精神障碍（非重性）；13癫痫；14帕金森氏病；15脑瘫病；16甲状腺功能亢进或减退；17强直性脊柱炎；18慢性溃疡性结肠炎；19慢性肾炎；20冠心病；㉑心肌梗死；㉒慢性活动性肝炎；㉓免疫性血小板减少性紫癜；㉔硬皮病；㉕晚期血吸虫病；㉖银屑病；㉗白癜风；㉘艾滋病机会性感染；㉙白塞氏病；㉚肌萎缩；㉛支气管哮喘；㉜肾病综合征；㉝结缔组织病。特殊慢性病系指：①恶性肿瘤门诊放化疗；②需血液（腹膜）透析的肾功能不全；③系统性红斑狼疮；④再生障碍性贫血；⑤血友病；⑥器官移植抗排治疗；⑦重症肌无力；⑧心脏换瓣膜术后；⑨血管支架植入术后；⑩精神障碍（重性）；11肝硬化（失代偿期）；12肝豆状核变性；13淋巴瘤；14骨髓瘤；15骨髓增生异常综合征。

一般慢性病病种及补偿限额表

　　第十六条　慢性病患者住院补偿和慢性病门诊补偿所得年封顶额为200000元。

　　第十七条　参保人员在市内定点医疗机构所发生的医疗费用由各定点医疗机构实行即时结报（含纳入按病种付费就诊的血液透析病人，其他特殊慢性病除外）；在非定点医疗机构发生的医疗费用（含住院费用和慢性病门诊费用），城乡居民基本医疗保险基金不予支付；在省内实行即时结报的定点医疗机构发生的住院费用，实行出院时即时结报；在省外医疗机构及省内未实行即时结报的定点医疗机构发生的住院费用先由个人支付，持二代身份证（16岁以下无身份证居民凭户口本）、医疗病历、收费清单、市外住院转诊证明及缴费凭据等相关资料到当地城乡居民基本医疗保险管理站办理费用补偿（省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料）。城乡居民基本医疗保险管理站自受理之日起，实行“全程代理”服务，参保人员也可直接到市社会保障局办理费用补偿，常日制受理。

　　第十八条  大病保险再补偿资金从住院统筹基金中列支，补偿起付线为1.5万元，实行分段累积补偿，封顶线为30万元（具体见下表）。参保居民在省卫计委公布的预警医院住院治疗的费用不纳入大病保险补偿范围。

大病保险补偿比例表

　　第十九条　参保人员因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、交通事故、工伤、医疗事故、性病、职业病等所造成的医疗费用；医学美容、非功能性整容、矫形手术和生理缺陷等非疾病治疗项目所造成的医疗费用，自购药品（材料）使用滋补营养品等非基本医疗支出以及特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的医疗费用；参保人员自出院之日起一年未办理补偿的费用及重复参保人员发生的医疗费用城乡居民基本医疗保险基金不予补偿。城乡居民基本医疗保险自2019年1月1日起执行《安徽省基本医疗保险药品目录》及《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》。

第六章　基金管理与监督

　　第二十条　城乡居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理。在商业银行设立基金财政专户和支出户，财政专户用于接收各级财政补助资金、参保人员缴存资金及拨付医疗费用补偿资金，支出户用于医疗费用补偿支出。各账户实行专户管理、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，经办机构人员和工作经费列入同级财政预算，不得从基金中提取。各城乡居民基本医疗保险管理站设立银行存款账户，归集和上缴参保金，接受市社会保障局预拨资金和支付参保人员费用补偿。

　　第二十一条　建立城乡居民基本医疗保险基金管理财务会计制度和内部审计制度，市社会保障主管部门定期开展基金审计和监督，负责向市城乡居民基本医疗保险管委会汇报基金的收支使用情况，并向社会公布。

　　第二十二条　成立市城乡居民基本医疗保险监督委员会，由市人大、政协领导、参加城乡居民基本医疗保险的人大代表、政协委员和农委、监察局、审计局、物价局等部门负责同志组成，定期检查、监督基金使用和管理情况。定期向市人大常委会、市政协常委会和监督委员会汇报工作，主动接受监督。审计部门每年对城乡居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

　　第二十三条　各乡镇、街道办事处成立城乡居民基本医疗保险领导组（5—7人组成）和监督组（7—9人组成）。领导组由党政主要领导、分管领导、参保的居民代表及相关职能单位负责人组成，负责城乡居民基本医疗保险的组织引导、资金筹集和管理；监督组由人大专职主席或副主席牵头，由参保居民的人大代表、政协委员代表或居民代表组成，负责基金的监督，并提出相应的监督管理意见。乡镇、街道办事处城乡居民基本医疗保险管理站定期向领导组和监督组汇报基金使用情况，定期以村为单位公布账目。各村成立城乡居民基本医疗保险领导小组（3—5人组成）和监督小组（5—7人组成），领导组负责资金的筹集与管理，监督组负责收集与反馈居民对实施城乡居民基本医疗保险过程中的意见和建议。

　　第二十四条　建立咨询、投诉与举报制度，设立意见箱，公布城乡居民基本医疗保险监督举报电话，经办机构、定点医疗机构服务质量纳入行风评议，实行舆论监督、群众监督和社会监督。 

第七章　就医及医疗服务管理

　　第二十五条　参保人员应遵守城乡居民基本医疗保险各项规章制度，可在本市范围内各定点医疗机构就医，不得将相关证件转借他人使用。不得授意医护人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。

　　第二十六条　参保人员外出住院治疗，需经市医院、中医院等医共体牵头单位审核开具转诊证明，市社会保障局备案。参保人员外出务工（或探亲期间）因病住院，须在3日内向市社会保障局备案。

　　第二十七条　定点医疗机构应将参保人员门诊处方和住院每日费用清单交患者或亲属（委托人）签名，否则患者有权拒付医药费用，城乡居民基本医疗保险基金不予补偿；定点医疗机构不得向参保人员提供虚假发票，或伪造病历，否则将严肃追究医生和定点医疗机构领导责任。

　　第二十八条　具备定点资格的医疗机构，要定期与市社会保障局签订医疗服务协议书，明确责任、权利和义务。

　　第二十九条　市社会保障部门定期公布定点医疗机构名单，并制发定点医疗机构标牌。各定点医疗机构要将标牌悬挂于醒目处，以方便参保居民就医。

　　第三十条　各定点医疗机构要加强对医务人员城乡居民基本医疗保险有关政策和规定的宣传，严格遵守有关规章制度，增强费用控制意识。要公布收费标准，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，门诊一次用药控制在3日量内（慢性病控制在2周内），出院带药控制在7日量内，切实为参保居民提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。

　　第三十一条　各中心乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心、一级医院和市内二级医疗机构要成立专门的城乡居民基本医疗保险管理机构，配备专兼职人员和必要的设备，积极配合市社会保障局和城乡居民基本医疗保险管理站做好定点医疗服务管理工作。 

第八章　奖惩

　　第三十二条　对在城乡居民基本医疗保险工作中成绩突出的单位和个人，市政府予以表彰和奖励。

　　第三十三条　对违反本办法及相关配套规定的行为，依据《宁国市基本医疗保险问责办法（试行）》（宁政办〔2017〕31号）予以处理。

　　第三十四条　参保人员不遵守管理规定，弄虚作假，虚报冒领，一经查实，除追回损失资金外，全市通报，同时取消当年及次年参保资格。情节严重的，依照有关法律法规严肃处理。 

第九章　附　则

　　第三十五条　各有关部门根据本办法，结合实际制定相关配套管理办法。

　　第三十六条　本办法由宁国市社会保障主管部门负责解释。

　　第三十七条　本办法自2019年1月1日起施行，原《关于印发2018年度宁国市城乡居民基本医疗保险管理办法的通知》（宁政办〔2017〕67号）同时废止。