发布会主题：宁国市医保基金监管工作
  发布会时间：2025年5月9日
  发布会地点：就业和社会保障服务中心四楼医保局会议室
  新闻发布会主要内容：通报2024年医保基金监管工作成效，解读2025年医保基金监管重点工作安排，并回答记者提问。
  新闻发布会出席人员：市医保局党组成员  周继伟 
  出席媒体：市融媒体中心、宁国政府网。
  新闻发布会议程：市医保局党组成员周继伟通报2024年医保基金监管工作成效，解读2025年医保基金监管重点工作安排，并回答记者提问。

  一、市医保局党组成员周继伟通报2024年医保基金监管工作成效
  2024年，市医保局紧紧围绕全市医保基金监管“蓝盾行动”，贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），多措并举，持续打击欺诈骗保违法违规行为。
  一是坚持日常稽核。采取常规审核、智能监控、突击夜查、打击欺诈骗保“百日行动”、市县互查、第三方评审等形式实现对定点医药机构的全覆盖检查。
  二是开展专项评审。针对医疗机构收费合理性及DRG支付方式改革下的低指征住院、高套入组等问题，与省内三级医院建立合作关系，开展病历抽查评审；委托第三方机构对市内重点医疗机构基金使用情况开展专项评审，筛查违规收费问题，剔除不合理医药费用。
  三是提升技防手段。对监管中发现较严重违规行为的医疗机构安装视频监控设备，实施日常巡查；在四家二级及以上医疗机构配备诊室刷脸终端设备，完善刷脸结算全流程应用；推行医保就医刷脸登记小程序，做实基层家庭医生服务，严防冒名就医行为。
  四是依托数据赋能。与大数据分析公司建立合作关系，对职工门诊统筹、慢性病、异地就医等结算数据开展分析，筛查违规疑点信息，提升监管效能。
  五是加强医保支付资格管理。贯彻落实国家医保局关于加强医保支付资格管理要求，印发《关于加强我市医保领域信用管理工作的通知》，重点实行医保医师（护士）积分管理，将监管触角延伸至医护人员。
  六是探索异地稽核。建立了我市参保人员异地就医大额医疗费用稽核工作机制，针对大额医疗费用病例和结算数据异常的异地医疗机构，组织开展现场稽核。
  2024年，共下发审核稽核整改意见书82份，追（扣）回基金590万元，扣除违约金23.86万元，行政处罚8例，罚款16.96万元；案件移交公安部门4例、卫健部门2例、纪检部门2例。
  二、市医保局党组成员周继伟解读2025年医保基金监管重点工作安排
  2025年，我局将以医保基金管理突出问题专项整治工作为重点，聚焦“整治欺诈骗保和违规使用医保基金问题、整治医保基金使用监督管理不力问题、破解制度机制难点堵点”三个方面，紧盯“两定”机构、职业骗保人等重点对象，推动严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为，监督保障医保基金安全高效、稳健持续运行，守护好群众“看病钱”“救命钱”。重点从以下几个方面开展工作：
  一是全面开展排查。对近三年涉及欺诈骗保和违规使用医保基金问题线索全面排查，重点排查定点医疗机构通过虚假诊疗、串换医疗项目或药品耗材、重复、分解收费、过度诊疗等行为；排查定点零售药店空刷医保卡、倒卖“回流药”、将保健品等串换成医保药品、伪造处方销售药品耗材等行为；排查职业骗保人通过协助非参保人员骗取医保资格、非法收集参保人员医保信息虚假报销、协助医院组织参保人员虚假住院、组织转卖人倒卖药品行为；排查参保人转卖倒卖药品、重复报销、冒名就医买药等行为；排查医保基金审核不全面、违规办理医保待遇、违规支付医保费用等行为。同时建立问题台账，实行对账销号。
  二是提升监管效能。推动医保智能监管系统全面应用，加强药品追溯码全链条全覆盖应用，持续依托大数据分析、智能监控系统、人脸识别认证系统等手段，实时监测医保基金使用情况，提升监管智能化、精准化水平。深入开展定点医药机构自查自纠，开展重点领域专项检查。综合运用协议处理及行政处罚，提升违法违规问题惩处力度。
  三是健全长效机制。强化与公安、卫健、市场监管等部门协同，加强行刑衔接、行纪衔接，健全医保部门与其他行业主管部门、公安机关、纪检监察机关问题线索移送机制，加强对欺诈骗保责任单位和人员的多重查处。落实支付资格管理制度，实现“监管到人”。加强经办机构人员管理，进一步健全完善内控制度。用好举报奖励机制，调动群众参与监督的积极性。
  三、答记者问
  记者问：药品追溯码是什么？如何通过追溯码发现“回流药”、药品被“串换”销售等线索，保护医保基金安全？
  周继伟答：药品追溯码是药品的“电子身份证”，通常由一系列数字、字母和（或）符号组成，标识在药品包装盒的显著位置，是每一盒药品从生产出厂时就被赋予的唯一身份标签。若在流通过程中药品追溯码重复出现，则该药品就可能是“回流药”、假药或是被串换销售。
  药品追溯码主要有三个特点：一是具有唯一性。每一盒药品都有唯一的追溯码，不同盒药的追溯码各不相同；正如每个人都有唯一的身份证号码，不同人的身份证号码各不相同。二是应用于“最小包装单元”。药品的每个“最小包装单元”都有各自唯一的追溯码，确保每个“最小包装单元”药品的生产、销售路径都可查询、可追溯。三是具有大数据效应。目前，医保部门正在大力推进药品追溯码采集、应用工作。医保部门采集的追溯码数据越全面、越丰富、越完整，追溯码发挥的效用就越大。
  按照有关药品和医保管理规定，一盒药品卖给患者后，就不能再被卖给别的患者，只能卖一次，因此，一盒药品的追溯码，只应有一次被最终销售扫码的记录。若存在多次终端结算扫码记录，则该药品就可能是“回流药”或是被串换销售。
  一些不法分子使用医保基金购买药品后，不是自己使用，而是转手倒卖，将药品二次销售甚至多次销售，以骗取医保基金。这种经倒卖的药品被称为“回流药”。
  还有一些零售药店向参保人销售洗衣粉、化妆品等生活用品或非医保支付药品，并套用为医保药品进行结算，以达到非法套刷医保基金的目的，这种行为就是串换销售。
  这些违法行为，都会导致药品追溯码被重复扫码。在大数据的帮助下，医保部门就能根据药品追溯码提供的线索，对“回流药”、药品被“串换”销售等违法行为实现精准发现、精准打击，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。