一、出台背景和依据
   （一）背景
  1. 优化医保支付管理：随着“日间病床”按病种付费工作的推进，原实施方案（宁医保〔2023〕10号）中的部分病种和支付标准需结合实际情况调整，以适应基层医疗机构诊疗水平差异和患者需求变化。
  2. 基层医疗发展需求：乡镇卫生院作为一级公立医疗机构，在服务基层群众中发挥重要作用，需通过差异化支付标准提高其收治“日间病床”患者的积极性。
  3. 病种适应性调整：经调研发现，原方案中的痛经病、盆腔炎（急慢性）可能不符合当前日间病床管理需求，而脑梗死恢复期、冠状动脉粥样硬化性心脏病的内科综合治疗需求增加，需优化病种目录。
  （二）依据
  以《宁国市基本医疗保险日间病床按病种付费工作实施方案（试行）》（宁医保〔2023〕10号）为基础，结合本地医疗机构诊疗水平差异、医保基金运行情况及上级医保政策导向，制定本次调整方案。
  二、制定意义和总体考虑
 （一）意义
  1. 提升医保基金使用效率：通过规范病种目录和支付标准，实现医保基金精准支付，避免浪费，保障有限资源用于更需保障的病种。
  2. 促进基层医疗服务均等化：区分乡镇卫生院与其他一级公立医疗机构的定额标准，引导患者下沉基层，提升乡镇卫生院服务能力和利用率。
  3. 简化患者报销流程：明确即时结报和资料上报机制，减少患者垫付压力，提高就医便利性。
 （二）总体考虑
  以“保障基本、分类管理、简化流程、激励基层”为原则，通过动态调整病种和支付标准，构建更贴合基层实际的日间病床付费体系，兼顾医保基金安全、医疗机构积极性和患者权益。
   三、起草过程
  1. 调研评估：对一级公立医疗机构日间病床运行情况进行调研，分析原方案中病种收治率、医疗费用、医保支付等数据，发现痛经病、盆腔炎（急慢性）实际收治较少或不符合日间病床管理要求，而脑梗死恢复期、冠状动脉粥样硬化性心脏病的内科综合治疗需求迫切，具备纳入条件。
  2. 差异化设计：考虑到乡镇卫生院与其他一级公立医疗机构在服务半径、诊疗成本等方面的差异，提出分类设置定额标准，提高乡镇卫生院的定额水平，以激励其参与日间病床服务。
  3. 征求意见与完善：2024年11月10日征求了相关基层医疗机构意见，结合反馈完善病种调整、报销流程等内容，确保政策可行性和操作性。2024年12月10日修改完善后形成初稿。2024年12月26日经局党组会议审议通过。12月27日正式印发。
   四、工作目标
  1. 完善日间病床付费机制：通过调整病种和支付标准，形成更科学合理的按病种付费体系，覆盖基层常见且适合日间治疗的疾病。
  2. 提升基层医疗服务效能：通过差异化定额标准，引导乡镇卫生院积极参与日间病床服务，提高基层医疗机构的资源利用率和服务积极性。
  3. 规范医保报销管理：明确即时结报和资料上报流程，确保患者便捷结算，同时加强医保基金结算管理，防范违规风险。
  4. 适应政策动态调整：明确若上级医保部门出台新政策，按新政策执行，确保本地政策与上级要求衔接。
   五、主要内容
  （一）病种调整
  1. 取消病种：删除原方案中痛经病、盆腔炎（急慢性）两个病种，可能因实际需求较低或治疗方式不适合日间病床管理。
  2. 新增病种：增加脑梗死恢复期（内科综合治疗）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（内科综合治疗）两个病种，满足心脑血管疾病患者的康复治疗需求。

  （二）定额标准分类调整
  将一级公立医疗机构分为“社卫服务中心、中心卫生院”和“乡镇卫生院”两类，同类病种设置不同定额标准，乡镇卫生院的定额标准普遍低于社卫服务中心和中心卫生院（如腰痛病乡镇卫生院定额1600元，社卫服务中心、中心卫生院1800元），体现对乡镇卫生院的差异化支持，鼓励其收治患者。
  （三）报销管理规范
  1. 即时结报为主：患者就诊时原则上通过医疗机构HIS系统选择“日间病床按病种付费”类型即时结报，按当次住院实际费用和自付比例结清个人费用。
  2. 特殊情况处理：因系统原因无法即时结报的，医疗机构每季度上报市医保中心结算，确保患者权益不受影响。
 （四）其他事项
  1. 民营机构管理：一级民营定点医疗机构参照同级公立机构执行支付标准，但需签订补充协议，纳入统一管理，保证政策公平性。
  2. 执行时间：2025年1月1日起实施，确保新旧政策平稳过渡，同时预留上级政策衔接空间。

  （五）附件说明
  附件《支付标准表》详细列出25个病种的关键诊疗技术、定额标准（区分城乡居民和职工医保，以及不同类型医疗机构）、基金支付限额、支付比例（城乡居民65%、职工75%）、自付比例（城乡居民35%、职工25%）及治疗天数要求，是政策执行的核心依据。
  六、创新举措
  1. 分类差异化支付：针对一级公立医疗机构内部差异（乡镇卫生院与其他机构）设置不同定额标准，打破“一刀切”模式，更贴合基层医疗服务实际成本和能力，激励乡镇卫生院主动参与日间病床服务，促进分级诊疗。
  2. 动态病种调整机制：根据调研结果及时取消低效病种、新增需求病种，体现政策的灵活性和适应性，确保医保资源精准匹配患者需求。
  3. 简化结算流程：明确即时结报和集中上报规则，通过信息化手段（HIS系统）优化报销流程，减少患者和医疗机构的事务性负担，提升医保服务效率。
 七、保障措施
  1. 协议管理：要求一级民营医疗机构签订补充协议，明确双方权利义务，确保其严格执行支付标准和服务规范，防范违规行为。
  2. 系统支撑：推动医疗机构HIS系统与医保结算系统对接，保障“日间病床按病种付费”报销类型的准确选择和即时结报，从技术层面落实报销管理要求。
  3. 监督与评估：通过季度结算资料上报，医保中心可定期审核医疗机构费用数据，监督政策执行情况，及时发现问题并调整，保障基金安全。
 八、下一步工作
  1. 政策培训与宣传：组织一级医疗机构和医保经办机构开展政策培训，确保相关人员熟悉病种调整、支付标准和报销流程，同时向患者宣传日间病床政策，提高知晓率。
  2. 运行监测与评估：定期评估分类定额标准对乡镇卫生院的激励效果，为后续调整提供依据。
  3. 上级政策衔接：密切关注国家和省级、市级医保部门关于日间病床付费的新政策、新要求，及时调整本地政策，确保上下一致。
  4. 优化病种目录与标准：结合实际运行情况，定期开展病种调研和支付标准评估，动态调整目录和定额，持续完善日间病床按病种付费体系。

    解读机关：宁国市医保局

    咨询科室：医药服务管理科

    联系人：陈婷

    联系电话：0563-4033853