市医保局2024年工作总结及2025年工作计划
发布时间：2024-11-30 11:29
来源：宁国市医保局
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2024年，宁国市医保局坚持以人民健康为中心，以党的建设为统领，持续深化医疗保障制度改革，推动医保事业高质量发展。现将工作开展情况汇报如下。
一、获得国家和省级荣誉及表彰情况
（一）在国家医疗保障局举办的全国医保宣传大赛中，我局“全民参保”宣传作品一部荣获二等奖，两部荣获三等奖。
（二）被安徽省人力资源和社会保障厅、安徽省医疗保障局授予“全省医疗保障系统先进集体”称号
二、列入宁国市政府2024年《政府工作报告》所确定重点工作完成情况
（一）落实基本医疗保险省级统筹。2024年4月8日,安徽省人民政府办公厅印发《关于基本医疗保险省级统筹的实施意见》，由市医保局组织开展实施意见的学习，已根据省统一部署于9月份启动开展2025年度城乡居民医保集中征缴工作，并严格遵守“九到位，五不得”行为规范，待居民医保待遇保障等配套政策统一后，将积极贯彻落实。
（二）创新优化基层医保经办服务体系。完成宁国市人民医院开放式医保服务分厅主体建设，即将投入使用，实现为参保群众提供医保政策咨询、慢特病登记、外伤调查、转院转诊等一站式服务。
三、2024年牵头改革任务完成情况
（一）推动落实基本医保省级统筹,完善基本医疗保险保障待遇政策：已根据省统一部署于9月份启动开展2025年度城乡居民医保集中征缴工作，并严格遵守“九到位，五不得”行为规范，组织乡镇街道召开参保工作部署会，开展集中宣传月活动，以基本医保保险参保长效机制为重点，进行宣传解读；2024年严格执行宣城市市级统筹政策，预计全年医保报销约100余万人次，合计报销约5亿余元。贯彻落实省级部署的支持积极生育政策，8月份实施首月，为4个开展辅助生殖技术的家庭减负9064.16元，居民医保生育定额补助增加3.8万元，为灵活就业职工医保参保人员减轻生育医疗费用近4万元。
（二）打造医保经办“县、企、圈”营商服务品牌：以安徽中鼎密封件股份有限公司为试点，分别成立服务架构，明确职责互相分工，重点推进职工退休高效办理、生育津贴“免申即享”两项高效措施，已完成570名预到龄退休人员信息核查，使预到龄退休人员及时知晓并办理补缴手续，实现企业内8例生育津贴“免审即享”发放到位。联合市骨科医院在企业成立联企医保服务站点，安排驻点服务，现场提供医保业务代办、医保政策解答与宣传等服务。
四、2024 年工作总结
（一）坚持全面从严，党的建设不断夯实
一是强化理论武装。坚持“第一议题”制度，深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，严格落实党中央关于医疗保障各项决策部署。依托“三会一课”、“医保大讲堂”、党组理论学习中心组开展集中学习30余次，交流研讨8次。坚持正面宣传，筑牢意识形态阵地，协议管理工作经验被《中国医疗保险》杂志刊发，三部宣传片在国家“医保好声音”宣传大赛中获奖。二是加强基层基础。严肃党内组织生活，严格落实组织生活会、民主评议党员、积分管理等制度。严格党员发展程序，接收预备党员1名，转正1名。加强党性锻炼，组织党员干部赴廉政警示教育基地、南京大屠杀遇难同胞纪念馆参观学习。制定年轻干部结对帮扶计划，班子成员联系帮扶5名年轻干部，加强干部培养。三是深化作风建设。扎实开展党纪学习教育，引导党员干部学纪、知纪、明纪、守纪。认真抓好检视整改，加强小微权力治理，开展内控流程再造。完善“宁呼我应”民声事项处理流程，严格落实“1237”工作机制，处理各类民生诉求60余件。四是配合做好巡察工作。今年3月至6月，宁国市委第七巡察组对我局党组开展巡察，指出我局在医药服务管理、民营医疗机构医保支付价、异地就医监管等方面存在的问题，我局坚持边巡察边整改，全力配合做好巡察工作。
（二）注重公平适度，惠民保障力度不断加大
一是三重保障梯次减负。充分发挥三重保障制度功效，截至9月底，完成基本医保报销77.9万人次，合计报销金额3.37亿元；完成城乡大病保险及职工大额报销2.2万人次，报销金额3198.83万元；完成城乡医疗救助3.36万人次，救助金额1016.01万元。二是全面推进参保扩面。聚焦在校学生、新生儿、流动人群等重点群体，推进参保扩面工作，全市基本医保总参保人数37.1万人，参保率达95.4%。三是有效衔接乡村振兴。落实分类资助低收入人口参加基本医保政策，救助对象参保率100%。建立防范化解因病致贫长效机制,加强对高额医疗费用负担人员监测预警，向相关部门推送预警人员992人次。
（三）突出精准发力，基金安全不断强化
一是加强宣传培训。深入开展医保基金监管集中宣传月活动，组织基金监管有奖竞答活动，2万余人参与监管知识线上竞答，发放红包奖励5000余元。二是规范外伤调查机制。加强部门联动，完善与公安、人社等部门信息共享、线索移送、联络沟通等机制，在定点医疗机构设立外伤调查室，规范调查流程。通过外伤调查复核已追回违规报销金额9.05万元。三是创新监管举措。搭建信用管理体系，对定点零售药店实行信用等级评价，实施定点医疗机构及医保医师信用积分管理，纳入绩效考核。探索运用大数据分析为基金监管“加持”赋能，委托第三方运用数据模型筛查疑点线索，精准锁定数据疑点，提升医保监管质效。自6月份大数据分析运用以来，查实违规线索37条，行政立案1例。探索建立异地就医大额医疗费用稽核工作机制，填补异地就医特别是跨省异地就医稽核监管的盲区。截至目前，开展专项稽核59人次，涉及医疗总费用374.2万元、异地医疗机构8家。四是严肃违规查处。2024年共下发整改意见书29份，追回医保基金134.7万元；行政立案8例，行政处罚5起，罚款10.19万元。案件移交公安机关4例。
（四）坚持守正创新，医保改革不断深化
一是支付方式改革稳步推进。持续推进以DRG支付方式改革为主，以日间病床按病种付费方式改革为辅，以血滤血透、重性精神类疾病等支付方式改革为补充的多元化、复合式医保支付方式改革，完成2023年度DRG清算工作，对14家医疗机构287份病例重新入组。全市城乡居民医保和职工医保本地医院次均住院费用同比分别下降8.06%和8.26%。完成重点学科、长三角名医工作室、中医扶持等点数追加，支持中医药事业发展。二是医药服务成效显著提升。预计全年完成带量采购药品和医用高值耗材共计6000万余元，节约医保资金约3300万余元。建立集采、配送问题反馈机制及平台数据核查机制。将宁国市医保定点零售药店常规药品价格监测由100种扩大至120种，建立二级以上定点医疗机构药品价格监测机制。三是智慧医保赋能服务质效。加快推进医保码普及应用,全市各级定点医药机构医保码结算率达68.95%，为全市二级及以上综合医院新增医保刷脸设备140台，依托医保刷脸终端，实行从挂号到就诊、购药、取报告、医保结算全流程全场景支撑医保刷码和刷脸应用。加快推广医保移动支付应用，通过移动支付结算累计38586笔，占比11.81%。在市人民医院、市中医院2家医院透析室增配移动结算小推车和手持式刷脸终端，为患者提供床边刷脸结算服务。
（五）立足便民利民，经办服务不断优化
聚焦“高效办成一件事”，不断优化经办服务。一是事项通办。会同人社、税务、政务服务部门，在医保大厅建成宁国市医保、社保参保缴费“高效办成一件事”专区。自4月初运行以来，“专区”已办理联办业务600余件。二是时限压缩。门诊慢特病病种待遇认定由15个工作日压缩为5个工作日，生育津贴支付由20个工作日压缩为10个工作日。对困难群众报销优先办理，确保在10个工作日内办结拨付，对单笔超5万元的大额医药费用审核拨付7个工作日内办结。三是服务主动。打造“县、企、圈”营商服务品牌，以中鼎公司为试点，以“宣讲+答疑”的形式进企业进行政策精准送达。将新生儿“出生一件事”、职工“退休一件事”、生育津贴“免申即享”三项高效服务事项作重点推广。四是事项下沉。搭建起以医保综合窗口为主、西津及南山分厅为辅、其他基层“帮代办”窗口为补充的“1+2+N”医保经办体系。
五、存在的问题
（一）居民医保基金支出压力较大。居民医保参保人员和参保率呈下降趋势，参保群体以“一老一小”为主，支出增长较快，基金支出压力不断增加。
（二）监管专业化水平不足。目前我市有医保定点医药机构400余家、职工及居民参保37万余人，而基金监管机构专职人员仅4人，且还承担着全市医保信息化建设的工作任务，专业力量、执法能力难以满足高效监管工作需要，专项检查常依赖于第三方，异地监管缺乏有效手段。
（三）基层经办服务能力有待加强。乡、村未设置专门经办机构，经办人员多为兼职，调整频繁，经办服务能力较为薄弱，与群众需求相比仍有较大差距。
六、2025 年工作计划
2025年，我局将深入学习贯彻党的二十大及党的二十届三中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以提升群众获得感和满意度为目标，以深化医保体制机制改革为主线，全力以赴推进医保各项重点任务落地落实。2025年医保工作重点任务为“推动落实基本医保省级统筹、引导有序就医减轻异地就医负担、提升基层医保经办服务能力”，具体措施为：
（一）坚定不移加强党的建设。把学习好、贯彻好党的二十届三中全会精神作为当前和今后一个时期的重大政治任务，不折不扣落实医保领域各项改革任务。深化党纪学习教育，引导党员干部增强党性、严守纪律砥砺作风。加强干部队伍建设，全面提升干部履职本领。
（二）全面落实医保待遇。扎实推进参保扩面，努力完成市级下达的年度参保任务。继续深化“县、企、圈”营商服务品牌成效，优化高效办成事项流程，扩大试点覆盖范围。深入开展巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作，确保救助对象“应保尽保”、医保待遇“应享尽享”。
（三）推进医保重点领域改革。一是贯彻落实基本医保省级统筹实施意见，根据市局统一部署，开展省级统筹相关工作。二是继续推进以DRG付费为主，日间病床按病种付费、血透血滤门诊按病种付费、重性精神病按床日付费等相结合的多元复合式支付方式改革。三是开展慢性病药店医保支付价谈判，加强医保支付价管理。四是提升县域内医疗服务能力，充分发挥会诊转诊中心作用，落实双“白名单”制度，引导相关病人有序就医，探索县域内大病医治能力提升激励机制，遴选出若干个病种作为县域内大病医治能力提升实施病种，安排医保激励预算基金，结合绩效考评，确定县级医疗机构医保激励基金具体分配方案。
（四）强化医保基金监管。持续完善以医保监管为主、定点机构自我监管为辅、社会监督为补充的多元化监管体系。充分发挥日常巡查全覆盖、“双随机、一公开”监管、多部门联动综合协同监管、举报奖励、公开曝光等监管工作机制的作用，持续巩固扩大基金监管高压态势。通过智能监控系统、大数据分析、人脸识别认证登记系统等手段提升监管能力。持续落实异地医保部门协作稽查长效机制，结合线上异地就医协同协查，实现和就医地医保部门“协同处置”。
（五）提升经办服务能力。一是推深做实医共体牵头医院医保分厅建设。将服务事项下沉就医“一线”阵地，加强对医务人员政策培训，提升院端群众满意度。结合西津、南山街道医保分厅，全面提升医保服务便捷度。二是持续推进医保码深化应用。加强医保码全流程宣传，努力提升医保码使用率达到80%，确保医保刷脸在二级及以上医疗机构全流程应用。三是加强经办队伍建设。组织开展基层医保经办人员业务技能大学习、大比拼，实现“岗位练兵”常态化，“业务比拼”多样化。
（六）巩固巡察整改成效。进一步巩固和深化市委巡察整改成果，坚持举一反三，把全面加强制度建设作为解决问题和整改落实的基础保障，切实堵塞漏洞，力争从源头上解决问题，补齐短板，以巡察整改促进工作提升。
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