（一）制定《管理办法》的依据
     根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》（2023 版）有关规定，结合宁波市实际，制定本办法。
    （二）制定《管理办法》的目的
    意外伤害是指参保人员因非疾病的、突发的、不可预见的意外事故造成的身体伤害。为加强基本医保参保人员意外伤害医疗费用的管理，明确各方责任，规范意外伤害医疗保障报销流程，切实维护参保人的合法权益，制定本办法。

    （三）《管理办法》的主要内容

    全文共四章十四条，规定了总则、经办内容、结果运用及其他方面的内容，明确了意外伤害的支付范围、待遇标准、结算流程及经办机构、医疗机构、参保人的责任及监督管理的要求。
    1.《管理办法》适用哪些参保群体？
    本市基本医疗保险参保人员（含职工医保和居民医保）的意外伤害医疗保障适用本办法。
    2.意外伤害调查中医疗机构有哪些职责？
    一是首诊医生须详细询问患者的受伤时间、地点、经过等， 24 小时内填写《宁国市基本医疗保险意外伤害调查登记表》 交医保办。
    二是医保办工作人员在 2 个工作日内联系患者完成登 记调查，并将患者信息上传至国家（安徽省）医疗保障信息 平台“意外伤害 ”模块登记、审核报销。
    三是电子信息登记表及纸质调查表由医院医保办审核盖章后同步上报至医保局。
    四是二级及以上定点医疗机构须建立意外伤害调查 室，意外伤害调查室内应当设置视频监控、医保政策、相关 法律法规等宣传，同时配备一名工作人员。
    3.意外伤害调查中乡镇（街道）有哪些职责？
    一是乡镇（街道）调查人员须通过实地走访调查方 式，核实参保人员受伤时间、地点、经过等，如实记录调查情况报送至医保局稽核科，上报材料不得使用打印签名。
    二是乡镇（街道）须在 5 个工作日内提交《宁国市基本医疗保险意外伤害调查登记表》纸质版或电子扫描件。
    4.新增的便利措施有哪些？
    一是减少办理流程。医疗机构对于无第三方责任且符合医保政策的意外伤害医疗费用在 1 万元以内的审核直接报销。
    二是压缩办理时限。要求费用审核时限 10 个工作日，案情复杂的 15 个工作日。
    三是明确结果运用。意外伤害调查计入年度绩效考核，并通过门户网站、宁国论坛等多种渠道及时公布欺诈骗保典型案例，接受社会监督。

    解读人：李军（宁国市医保局党组书记）

    政策咨询电话：0563-4033853