汪溪街道慢性病患者自我管理工作实施方案
为贯彻落实《安徽省防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》 (皖政办秘〔2017〕242号) 、《关于印发安徽省慢性病综合防控 示范区建设实施方案的通知》(卫疾控秘〔2017〕430号) 文件精 神,进一步推进街道慢性病综合防控示范区建设工作,倡导全民 健康生活方式,充分调动患者主动参与康复的积极性,经研究决 定,在全街道开展慢性病患者自我管理工作,特制定本方案。
一、工作目标
按照“政府组织、村 (居) 实施、医疗卫生机构指导”的工作 原则,倡导群众自愿参与、以点带面,逐步建立慢性病患者自我 管理小组,积极探索“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控 慢性病防治工作模式。通过健康教育与健康促进,使慢性病患者 掌握预防保健知识,养成健康生活方式,逐步实现自我管理,从 而控制慢性病,延缓并发症,提高居民健康水平。
二、主要指标
1.各村建立1-2个慢性病 (高血 压、糖尿病) 患者自我管理小组,2023年各村慢性病患者自我管 理小组社区 (村) 覆盖率达到100%。
2.每个慢性病患者自我管理小组每年至少开展4次活动,逐 步扩大受益人群。
三、实施步骤
( 一 ) 动员部署阶段 ( 即日起至2023年5月10日 )
制定印发《汪溪街道慢性病患者自我管理工作实施方案》,组 织召开工作培训会。
(二) 组织实施阶段 (2023年5月1 0日至10月31 日 )
1.组建队伍,配置设备
各村要充分发挥村级组织作用,整合村民组、各村村卫生室等力量, 建立辖区内35岁及以上高血压、糖尿病患者为成员的自我管理小 组。每个小组组员10到20人,可根据条件许可适当增加人员。每 个自我管理小组设立组长1名,负责日常管理;副组长1名,负责活动组织、记录、资料收集整理等; 医生1名,负责指导活动开展。
各村指定活动场地,建议设立在村 (居) 委会活动 室、健康教育活动室等。活动室配备常用的血压计、血糖仪、身 高体重秤、腰围尺等健康检测工具及宣传册、健康书籍、控油壶、 控盐勺等健康宣教资料。
2.制定计划,组织实施
各村根据实施方案组 织开展工作培训会,动员自我管理小组对照既定目标开展各项工 作。通过组织学习《健康素养66条》、《健康生活方式核心信息》 等健康知识,培训参与者自我管理技能,患者互相交流自我管理心得及经验,使各项干预措施产生良好的效果。
( 三 ) 督导评估阶段 (2023年8月1 日至31日 )
国家慢病示范区建设工作领导小组办公室组织开展慢性病 患者自我管理工作督导评估,指导各村规范开展自我管 理小组活动,定期通过问卷调查、身体测量、实验室检测等方式 评价干预效果;通过实地查看、问卷调查、查阅资料等形式评估 我市活动开展效果。
( 四 ) 工作总结阶段 (2023年11月20日至12月31 日 )
各村组织收集慢性病患者自我管理活动小组活动资料,包括《慢性病患者自我管理小组活动一览表》《慢性病患者 自我管理小组花名册》《慢性病患者自我管理小组活动记录表》, 组员基本资料、活动通知、图片、活动总结等,报送至卫健办。
( 五 ) 长效实施阶段(2024年1月以后)。持续深入开展慢性 病患者自我管理活动,不断拓展内涵,扩大覆盖人群,丰富完善 工作内容,形成长效机制。
四、职责分工
(一)各村负责组织落实,明确专人分管,招募参加人员,确定活动小组正、副组长人选,协调医疗机构发挥技术 指导作用,建立督导和激励制度,动员社会力量支持,负责资料 管理,并将此项工作纳入健康社区 (村) 建设内容。