汪文生委员：

你提出的《关于进一步加强医保相关工作的建议》收悉，现答复如下：

医疗保险是事关民生的大事，关系到每个家庭、干部职工、普通群众的切身利益。近年来，我市深入推进医疗制度改革，建立完善医疗保险制度，采取一系列行之有效的措施，着力提升全市医疗保障水平。

一、关于“统一市乡两级用药目录，开展新一轮‘带药采购’”建议

在医保药品采购目录统一上，2020年，我市开展基层医疗机构药品集中带量采购和配送改革工作，对医共体内公立医疗机构的用药目录重新进行了梳理和统一，确定医共体单位用药目录2335条，同时建立和实行了药品补充目录月报制度。并对于一些基层医疗机构用量较少的药品，由医共体中心药房统一采购和储备。但药品采购目录的制定属上级部门职权，我市无法增减。在医保药品配送上，国家中选药品由统一规定的配送公司配送，其它药品续用之前招标的配送公司，已将基层原有3家配送纳入县级医疗机构配送公司中。目前，我市基层医疗机构配送公司是3家（国药控股宁国公司、海王皖南医药公司、宣城医药公司），县级医疗机构8家（包含以上基层三家）。

二、关于“优化医疗服务价格，建立适合我市特点的医疗服务价格体系”建议

我市根据《关于印发安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录的通知》（皖医保办发【2018】10号），按照分级定价的原则，统一动态调整我市的医疗服务价格。对于您提出的“优化医疗服务价格，建立适合我市特点的医疗服务价格体系”意见，我局将向上级主管部门反应，适时提高部分医疗服务（基层一般诊疗费、检验类及治疗类等）的收费标准，以体现基层医疗机构和广大医务人员的劳务价值。

三、关于“优化监管方式，建立分类管理的医保管理方式”建议

一是根据国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）相关要求，经市医保基金监管工作联席会议研究通过，我局印发了《关于建立基本医疗保险病历评审制度的通知》（宁医保〔2019〕63号），坚持每季度组织开展一次集中病历评审工作。同时，根据我市城乡居民基本医疗保险基金紧密型县域医共体按人头付费总额预算管理办法，医共体牵头医院按月对参保群众在医共体内各定点医疗机构所发生的医药补偿费用进行审核后予以结算。

二是根据《安徽省基本医疗保险监督管理办法》（省政府令第284号）及医疗保险医疗服务协议有关规定，经市医保基金监管联席会议研究通过，我局印发了《关于对定点医疗机构挂床住院违规行为认定及处理的暂行规定》（宁医保〔2019〕64号），对挂床行为的认定进行了明确规定。在实际现场检查工作中，也确是综合住院病人病情和实际情况综合判定的。

三是《关于建立基本医疗保险病历评审制度的通知》（宁医保〔2019〕63号）明确了病历评审工作由病历抽取、专家评审、结果反馈、组织复审、结果认定几个步骤构成。其中，负责具体评审工作的人员由省医保医师专家库、具有评审的专业机构或三级医院专家组成；对存有异议的给予“申诉”权利，并根据申诉情况组织复审。

四是制定并印发了《宁国市医疗保障“双控”综合考评办法（试行）》（宁医保〔2020〕125号），对定点医疗机构医保政策管理和医疗费用管理进行年终考核，考核结果与城乡居民基本医疗保险基金年度预留2%的考核奖励资金、定点医疗机构协议管理、医保医师管理、联合执法体系、信息公开五项内容挂钩，根据考评结果严格奖惩。

五是积极推进全市统一的医保智能审核系统实施应用，实现事后监管向事前提示、事中监控转变。

四、关于“优化医保基金份额，使基金更多的向基层、向刚性需求转移”建议

一是根据《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）文件，经政府常务会议研究同意，制定出台《关于印发关于宁国市2020年度城乡居民基本医疗保险基金紧密型县域医共体按人头付费总额预算管理实施方案的通知》（宁政办秘〔2020〕77号）文件，文件中规定“医共体牵头医院负责制定医共体内各成员单位的年度预算额。原则上各定点医疗机构年度预算上涨幅度不得超过年度筹资总额金额的涨幅，乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）年度预算上涨幅度可优先考虑”。

二是2021年基本医疗保险已实行宣城市级统筹，自2021年1月1日起执行《宣城市人民政府办公室关于印发<宣城市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见><宣城市职工基本医疗保险才能和生育保险市级统筹实施办法（试行）><宣城市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）>的通知》（宣政办〔2020〕14号）文件，报销比例及起付线等均由宣城市制定。

五、关于“对域外就医的普通病种实施同病同价报销管理”建议

我局近期拟开展同病同保障工作，并纳入今年我市医保深化改革的一项内容。拟遴选病情相对稳定易操作、诊疗路径明确、医疗资源消耗强度基本相同，县域内医疗机构完全有能力收治的常见病种，开展“同病同保障”试点工作，减少常见病种县域外转诊率，提升县域内就诊率。

感谢你对医保工作提出的宝贵建议，衷心希望您一如既往关心支持医保工作。

2021年6月24日