基本情况

姓名

性别

身份证

号码

家庭住址

供养

形式

□集中供养

□分散供养

残疾

等级

一级残疾：□肢体□智力

          □精神□视力

二级残疾：□肢体□智力

          □精神□视力

评估类别

□首次评估□复核评估

（复核前评估结果：□具备生活自理能力□部分丧失生活自理能力

                            □完全丧失生活自理能力）

评估情况

评估事项

完成情况

自主

吃饭

使用餐具（包括筷子、勺子、叉子等）将食物送入口中、对碗（碟）的把持、完成咀嚼、吞咽等活动

□可自主完成

□不能自主完成

自主

穿衣

穿脱衣服、系扣子、拉拉链，穿脱鞋袜、系鞋带等活动

□可自主完成

□不能自主完成

自主

上下床

无需协助独立上下床等活动

□可自主完成

□不能自主完成

自主

如厕

去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等活动

□可自主完成

□不能自主完成

自主

行走

站立、转移、行走、上下楼梯、户外活动等

□可自主完成

□不能自主完成

自主

洗澡

洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动

□可自主完成

□不能自主完成

评估指标

及结果

评估指标

评估结果

6项指标均能自主完成；

□具备生活自理能力

1～3项指标不能自主完成；

□部分丧失生活自理能力

4项及以上指标不能自主完成；

□完全丧失生活自理能力

照料护理补贴调整情况

□首次评估：照料护理补贴金额_______元/月。

□复核评估：照料护理补贴金额由原_________元/月调整为_______元/月。

民政或第三方机构意见

审核意见：

  民政负责人：             经办人：                      （公章）

                                                        年   月   日

乡镇（街道）审批意见

  审批意见：

负责人：                                                （公章）

                                                         年   月   日

附件2

宁国市特困人员生活自理能力评估汇总表

序号

乡镇
(街道)

城市特困

农村特困集中供养

农村特困分散供养

具备自
理能力

部分
丧失

完全
丧失

具备自
理能力

部分
丧失

完全
丧失

具备自
理能力

部分
丧失

完全
丧失

1

仙霞镇

2

南极乡

3

宁墩镇

4

万家乡

5

云梯畲族乡

6

中溪镇

7

梅林镇

8

霞西镇

9

甲路镇

10

胡乐镇

11

青龙乡

12

方塘乡

13

港口镇

14

天湖街道

15

竹峰街道

16

汪溪街道

17

河沥溪街道

18

南山街道

19

西津街道

20

合计