2020年宁国市医疗保障工作，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，落实国家、省医疗保障工作会议和市“两会”部署，凝聚推动全市医疗保障事业高质量发展的共识，奋力开启新阶段全市医疗保障事业高质量发展新征程。

一、全年工作开展及取得的成效

（一）围绕重点工作，落实政策待遇

1.实现“两险”合并实施。根据宣城市统一部署，完成生育保险和职工医保合并实施，进一步强化基金共济能力，提升基本医保综合管理效能。1-12月，职工医保报销（含个人账户刷卡）117.43万人次，报销金额2.44亿元，大病保险报销245人次，报销金额604.59万元，生育保险报销 1664 人次，报销金额 844万元。

2.积极开展医保征缴工作。扎实开展2021年城乡医保集中缴费工作，与税务、财政等部门密切配合、有序衔接，保证缴费工作按时按质高标准完成，2020年，我市城乡医保筹资率达99.2%。按照国家、省及宣城市有关规定，落实城乡医保筹资政策，积极落实新生儿“落地”参保政策，新生儿监护人缴纳新生儿个人参保费用，并自出生之日起享受待遇。积极配合税务部门，开展职工医保征缴工作。

3.调整困难人群保障待遇。提升困难群众城乡居民大病保险保障待遇，低保对象、特困人员等困难人群省内就医大病保险起付线将至0.75万元，全面取消省内就医大病保险封顶线，进一步减轻困难群众医疗负担。同时，强化基本医保、大病保险和医疗救助制度的有效衔接，实施“一站式”办理，提供方便快捷服务，有效减轻困难人群的重特大疾病负担。1-12月份，城乡医疗救助17264人，直接救助金额1004.16万；资助9272名困难群众参加城乡居民医保，资助金额238.27万元。

4.完善医疗救助办理规程。将“服务窗口”下沉，开展全市困难群众慢性病患病情况摸排及就诊证代办工作，对符合条件的即时受理。同时，进一步明确申请救助的对象、资格及流程，规范医疗救助办理程序。

（二）严格监督管理，维护基金安全

紧紧围绕国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，持续推进打击欺诈骗保专项行动，坚决守护好老百姓的“救命钱”。

1.建立健全制度，提升监管能力。制定出台《宁国市基本医疗保险社会监督员制度》、《宁国市医疗保障基金监管工作联席会议制度》、《宁国市医疗保障局基金财务管理度》、《关于建立基本医疗保险病历评审制度的通知》、《关于对定点医疗机构挂床住院违规行为认定及处理的暂行规定》等系列文件，重点针对基金社会监督、乱象治理、运行管理等形成合围。

2.持续打击欺诈骗保，重拳整治骗保行为。一是开展打击欺诈骗保维护基金安全宣传月活动。通过线上线下宣传相结合的方式，重点开展“六个一”活动，不断凝聚广泛社会共识。二是全面实施打击欺诈骗保专项治理行动。在全市范围开展以“两机构一账户”自查自纠、医保行政部门检查抽查为重点的专项治理工作，持续保持基金监管高压态势。三是进一步完善基金监管联席会议制度。今年以来召开联席会议4次，出台《宁国市基本医保基金监管联合执法工作制度》并制定工作计划，充分发挥职能部门优势，形成监管工作合力。四是加大异地就医费用核实力度。自2014年开始，对金额在1万元以上的异地医疗费用采取电话、发函及委托异地医保部门等方式，进行真伪性核实，严防通过虚假票据套取医保基金事件的发生，保障基金安全。五是日常监管常抓不懈。推进“医保云眼”监管模式，采用飞行检查、交叉互查、病历评审等方式对定点医药机构开展多频次、全覆盖的现场检查，对违规情况向社会公布。2020年以来，拒付（追回）医保资金1929.92万元，有效维护医保基金安全。

3.建立举报奖励机制，引导社会参与。将举报奖励资金纳入财政预算，对欺诈骗保线索举报人员，经查实后，予以资金奖励，鼓励广大群众积极参与到打击欺诈骗保中来，从而形成不敢违法、不能违法、不想违法的良好社会秩序。今年以来，已兑现举报奖励2例，合计金额4785元，起到较好的社会反响。

4.落实医保医师制度，延伸监管触角。与全市811名医师签订了服务协议，组建医保医师信息档案库，明确医保医师服务职责和管理要求，将医保监管延伸到医务人员的医疗服务行为上。共处理医保医师27名，进一步促进医务人员自律。

（三）完善医药服务，提升管理水平

1.深化医保支付方式改革。一是加强紧密型县域医共体医保基金总额预算管理。修订《宁国市城乡居民基本医疗保险基金紧密型医共体按人头付费总额预算管理考核办法》（宁医保〔2020〕11号），并根据运行实际，适时调整总额预算管理资金分配额度。二是探索“日间病床”支付试点。我市6月被省医保局纳入全省11个基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算试点地区之一，印发《宁国市城乡居民基本医疗保险适宜日间病床收治病种医保结算实施方案（试行）》（宁医保〔2020〕110号），遴选20个疾病病种，探索“日间病床”试点工作，从而进一步促进分级诊疗制度建立，激发基层医疗机构活力。三是扩大按病种付费覆盖范围。根据我市患者就医需求，对血透费用在宣城市部分医疗机构实行按病种付费，切实方便群众就医。四是加强医药服务管理。执行国家统一的医保药品目录，及时指导医疗机构在系统内进行维护。对省原增补目录按照省定政策执行。7月1日起，严格按照上级文件规定，将358个药品先行调出医保报销范围，并指导经办机构、医疗机构做好解释工作。

2.规范“两定”机构管理。在全省率先出台《宁国市医疗机构医疗保障定点管理实施意见》、《宁国市零售药店医疗保障定点管理实施意见》，制定统一的定点医药机构协议管理文本，举行与定点单位基本医疗保险服务协议的签约仪式，与全市363家医药机构签订了《定点服务协议》，明确双方责任和义务，细化惩处措施。并出台《宁国市医疗保障领域信用管理实施意见》，将医药机构规范情况与诚信体系挂钩，有效推动各定点单位不断规范管理，提升医疗（药）服务水平。

3.探索门诊慢性病管理改革。制定出台《宁国市基本医疗保险门诊慢性病改革方案》，启动基本医保门诊慢性病管理改革工作。依托宣城市医保管理系统，建立全市一级以上医疗机构及慢性病零售药店管理系统，将职工基本医疗保险慢性病门诊治疗即时结报扩大到市内所有一级以上医疗机构和核定零售药店，并实行慢性病定点零售药店药品出入库刷码管理，建立健全我市基本医保慢性病患者购药“双通道”医疗保障机制。

4.拓展异地就医服务。实现长三角地区定点医疗机构普通门诊费用直接刷卡结算，推进实施省内异地门诊费用直接结算。不断加大新增全国联网定点力度，在我市现有5家全国联网定点医院的基础上，今年新增9家单位，逐渐实现本地医疗机构全覆盖。

5.健全医药耗材集中招采机制。一是认真落实“17+13+X”谈判抗癌药落地政策，根据我市医疗机构诊疗服务能力和患者就诊习惯，建立患者购药“双通道”机制，切实解决患者购药需求。二是推进“4+7”试点扩围及第二批国家组织药品集中采购。推进国家、省组织药品集中采购和使用试点扩围“4+7”试点中选结果在我市落地惠民，建立定点药店常规药品价格监测和信息发布制度，每月监测采购情况，实时调度采购进度，确保完成年约定采购量。三是实施药品集中带量采购和配送改革。印发《宁国市基层医疗机构药品集中带量采购和配送改革工作实施方案》（宁政办秘〔2020〕76号），试行基层医疗机构药品统一采购和品送，有效缓解基层采药难、药品配送难及分级诊疗用药衔接等问题，更好地满足基层群众看病就医需求。全年我市两家医共体中心药房共为基层医疗机构统一采购和配送药品750余万元。

（四）优化治理能力，推进服务建设

1.启动“最多跑一次”改革。出台《宁国市深化医疗保障领域“最多跑一次”改革实施方案》（宁政办秘﹝2020﹞78号），推进公民个人全生命周期“一件事”改革。制定《宁国市医疗保障经办政务服务事项清单》，在已明确办理时限的32个子项中，办理时限最大缩减量达25天。落实国家长三角区域一体化战略部署，目前，市民通过网上备案，可在全国3万多家医疗机构实现住院直接结算，其中长三角地区在上海701家、浙江和江苏重点医疗机构实现门诊异地结算。

2.搭建医保便民服务平台。运用“互联网+政务服务”模式，完成医保便民服务信息平台建设，推进医保电子凭证和移动支付在医疗保险领域应用，与皖事通对接，实现医保办事“一网通办”。推行定点药店（诊所）网络信息化管理，实行药品“扫码”出入库，探索参保人员定点药店购药“扫码付”。

3.狠抓政风行风建设。建立健全行风建设专项评价长效机制，认真梳理医保职权目录，建立“微权力”清单，切实做到“按流程办事，按规矩用权”，进一步加强医保经办廉政风险管理。行风建设工作受到了省医保局督查组的好评。

4.启动“医保云眼”监管。运用互联网+视频监管模式，在定点医药机构安装视频监控，对医药机构服务行为、参保人员就诊实时监控，提高监管效率。

（五）全力投入疫情防控阻击战

率先执行疫情防控期间特殊报销政策，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医疗机构不因支付政策影响救治。创新疫情防控期间医保门诊慢性病服务管理，改进医保费用结算方式，优化经办服务流程，实现疫情期间经办服务“及时办”、“延期办”、“放心办”、“便民办”、“不见面办”。实施职工医保缴费“减延缓”，从今年2月起对参保单位减半征收职工医保费，参保单位和个人还可延期缓缴医保费，缓缴期间免收滞纳金。阶段性减征职工医保费预计可为企业减负3500余万元左右，有效缓解企业经营困难。

二、当前存在的亟待解决的突出问题

2020年全市医保事业发展取得的成效，为全市全面建成小康社会和“十三五”圆满收官贡献了力量。成绩固然可喜，但形势依然严峻。严峻的形势主要体现在以下两大方面：

（一）、党风廉政建设思想认识和政治自觉不够深入

 当前，我市医保系统还存在以下主要问题：一是部分党员干部政治站位不高，对全面从严治党认识不够深入，重大议事决策制度执行不够严格。二是“两个责任”落实不够严细，管党治党压力不够，存在上紧下松、逐级递减的现象。三是在常态化警示教育和监督管理下，个别党员干部纪律规矩意识仍显不足，作风不够严实，慢作为、不作为现象依然存在。

1. 、专项治理工作问题突出和基金监管形势严峻

       虽然我市在打击欺诈骗保方面取得了一些成绩，但我们也清醒的认识到基金监管工作还存在很多问题。在如此高压态势下违法违规问题依然屡禁不止，说明专项治理还不够深入，监管形势依然严峻；少数定点医疗机构政治站位还不够高、认识还不够到位，没有从讲政治的高度履行管好用好医保基金的责任；基金监管队伍建设、机制建设、能力建设不适应新形势新任务的要求。

   一是基金监管压力较大。随着社会经济不断发展和基本医保保障力度不断加大，参保群众的就医需求不断释放，加之医疗机构费用控制意识不强，骗取、套取医保基金现象仍时有发生，医保基金安全面临的形式仍然严峻。

   二是信息化建设滞后。目前使用的是宣城市统一的医疗保险管理系统，自系统切换后，在运行过程中仍存在技术上的难点和堵点问题，严重影响我市各项改革工作，急需建立综合性信息化平台，为基金监管、医保支付方式改革等工作提供基础保障。

   三是队伍建设不足。机构改革后新医保局面临着大量的改革性课题和任务，工作任务分工更细更密集，以基金监管为例，国家医保局将基金监管纳入当前重点工作，目前我市定点医药机构363家，但稽核人员仅2人，人员严重不足，急需组建专业化的监管队伍。

   三、下步统筹谋划重点及工作部署要求

   2021年，是中国共产党建党100周年，是“十四五”开局之年，也是新阶段全市医保事业高质量发展的启航之年。启航之年、奋进时刻。宁国市医保局要继续深化全市医保制度改革、优化医保便民服务、强化基金专项整治等工作，实现全市医保体系再完善、群众满意度再提升，赢取新阶段全市医保高质量发展良好开局。做好今年的工作，要着重抓好以下重点方面：

   （一）、推动医保体系建设日趋完善

   医保事业高质量发展离不开高质量规划的引领，医保体系建设离不开持续的政策优化。要深入学习贯彻党的十九届五中全会精神，高质量完成“十四五”全市医疗保障规划研究、编制工作。按照中共中央国务院印发《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》精神，系统梳理各类医保政策，做好数据测算和统计分析，重点谋划以下几项工作：一是规范待遇保障清单管理，促进医疗保障制度科学化，规范化；二是健全重特大疾病医疗保险和救助制度；三是根据上级部署，探索职工医保个人账户共济保障机制改革和职工医保个人账户管理改革。

   （二）、促进待遇保障机制公平适度

   严格落实“四不摘”要求，过渡期内，保持医保扶贫政策相对稳定，实现脱贫人口应保尽保。建立巩固医保扶贫成果与乡村振兴有效衔接政策体系，巩固完善三重保障制度。落实分类资助参保政策，合理确定农村居民医保待遇水平。继续推进实施城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助民生工程项目，防范因病返贫致贫风险。严格落实医保待遇清单制度，统一门诊慢特病病种和认定标准。按要求做好国家新版（2020年版）药品目录落地工作，完成年度省级增补药品消化任务。健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度，统一规范救助范围、待遇给付、经办服务等政策。根据省局部署，改革职工基本医疗保险个人账户。探索医保政策叠加大病补充医疗保险和长期护理保险制度。按照国家规定，及时调整城乡居民基本医保人均财政补助和个人缴费标准。根据“两定”机构管理暂行办法，完善医保协议内容；完善医院药店购药“双通道”机制，拓展覆盖范围。

   （三）、推进治理效能现代化长效化

   医保信息化标准化是推动医保治理能力现代化的“核心工程”，要按照省局规划和部署，完成医保业务编码贯标、医保数据中心（二期）建设、医保结算等15个子系统上线等工作。完成异地数据备份平台建设。继续推进医保电子凭证应用，按要求优化应用功能、拓展业务场景，实现医保服务“一码通办”。加强医保信息系统安全防护，完善网络安全时间应急处置机制。做好《医疗保障基金监督管理条例》宣传贯彻工作，开展“宣传贯彻条例、加强基金监管”宣传月、基金监管人员培训等工作。以太和县骗保案为鉴，扎实开展全市医疗机构医保违法违规行为专项治理（这项工作将在稍后召开的全市专项治理工作会上作专门部署）。利用医保智能监控系统和第三方评审开展医保精准监督检查。实施医保基金监管联席制度，提升监管合力。深入实施“双控”综合考评。推进医保信用体系建设，修订完善《宣城市医保信用管理试行办法》。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，推进医保基金运行综合分析，开展异地就医直接结算资金运行分析。

   （四）、促使医保改革红利不断释放

   紧盯医保支付这一管理的重要环节，扎实开展“1+3”支付方式改革试点。今年上半年，要完成区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费国家试点、区域总额预算管理下的DRG点数付费方式改革。同时，按照省局统一部署，着力推进“日间病床”“同病同保障”改革。严格落实国家、省级谈判药品和耗材使用。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，探索建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制。完成全市公立医院护理、麻醉等十项医疗服务价格调整工作。扩大定点零售药店药品及医用器材价格监测范围，完善价格监测信息发布制度。

   （五）、优化服务提升群众获得感满意度

   着力提升医保公共服务能力和水平，促进医保服务便利共享。开展“行风建设提升年”行动，进一步巩固提升行风建设成果。继续完善“网上办”“掌上办”等方式，真正让“数据多跑路，群众少跑腿”，同步提升医保经办服务适老化水平。在推进长三角医保一体化发展中继续大胆创新，完善医保异地就医结算制度，扩大异地就医门诊结算试点范围，落实基金监管联动机制，加强异地就医基金监管；积极融入长三角城市联盟药品和耗材带量采购，开展跨区域联盟带量采购工作。继续做好新冠肺炎临时综合保障服务，在落实“两个确保”的同时，优化医保经办服务方式、做好患者救治费用结算。

   （六）、发挥党建对医保事业引领作用

重点要在抓制度管理上突出“务实”。一要抓好廉政风险点排查。要迅速行动，组织局机关及经办机构主要负责人召开专题会议，布置落实廉政风险点排查工作。不仅要从行政许可、行政处罚、行政执法、全面从严治党、制度机制建设等五个方面着重开展，还要对巡查整改、审计监督、社会舆论监督反馈等问题中综合分析研判，汇总形成廉政风险点防控工作动态台账。要对查找出的廉政风险点，在权力运行和职责履行过程中加强监督管理，针对不同的廉政风险级分别制定出对应的防范措施，抓好以防工作。二要抓实机制管理。要聚焦监督管理职能，主动担当，不仅要把教育监督管理体现在工作中的“8小时”，更要在工作之余发挥作用。要通过严肃党内政治生活，开好领导班子民主生活会，促进领导班子成员之间开展批评与自我批评，完善谈心谈话等制度，让“红脸出汗、咬耳扯袖”成为常态，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。要充分运用批评教育、警示谈话、诫勉谈话等组织处理手段，坚持抓早抓小，防患于未然，及时掐断腐败苗头，扎紧制度“笼子”，把苗头性、倾向性问题扼杀在萌芽状态，防止小问题酿成大错误。三要抓住意识形态阵地防线。要牢牢把握正确政治方向，认真履行主体责任，把意识形态工作纳入重要议事日程，纳入党建工作责任制，纳入领导班子和领导干部目标管理，严格落实意识形态工作责任制，牢牢掌握意识形态工作领导权。要坚持管好各类意识形态阵地，全面梳理排查意识形态领域存在的风险隐患和薄弱环节，及时果断处理。

严格落实党建任务，促进党建和医保业务深度融合。认真履行全面从严治党责任，扎实开展新一轮深化“三个以案”警示教育，持续推进全市医疗保障系统行风建设，不断改进工作作风，严守清正廉洁政治本色。推进法治机关建设，落实法治宣传教育和重大执法决定法治审查工作。加强干部队伍能力建设，经常性开展业务培训，努力打造一支心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力、清正廉洁的干部队伍。落实意识形态工作责任，加大医疗保障政策宣传力度，提高医保政策宣传效果，切实把党的好政策转化为医保好声音；同时做好信访维稳、政务公开等工作，严厉打击医疗保障领域涉黑涉恶行为。