关于印发《2021年宁国市定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》的通知

各科室、医保中心，各定点医药机构：

现将《2021年宁国市定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

                                 2021年3月4日

 抄送：宣城市医保局，王方副市长，市医保基金监管联席会议各成员单位。

2021年宁国市定点医疗机构医保违法违规

行为专项治理工作方案

为贯彻落实中央、省、宣城市关于医保基金安全工作的决策部署，深入推进新一轮“三个以案”警示教育，根据省医保局《2021年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》（皖医保秘〔2021〕14号）、宣城市医保局《2021年全市定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》（宣医保〔2021〕2号）要求，结合我市实际，制定本方案。

一、专项治理工作内容

在全面治理定点医疗机构违法违规行为同时，重点整治“假病人”、“假病情”、“假票据”等“三假”欺诈骗保问题和定点专科医院、一级综合医院等医疗乱象。治理的重点内容：

（一）医疗机构医保管理问题

1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

6.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

（二）一般违法违规问题

1．分解住院、挂床住院、无指征住院；

2．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3．重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7．导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

（三）欺诈骗保问题

1．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3．虚构医药服务项目；

4. 隐瞒第三方责任事实；

5．其他骗取医疗保障基金支出的行为。

二、专项治理实施步骤

（一）学习教育阶段（3月1日—12月31日）。开展理想信念和法纪教育，结合在全省开展以“四看四促”为主要内容的新一轮“三个以案”警示教育，部署全市医保系统和定点医疗机构干部职工深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、十九届四中、五中全会和十九届中央纪委四次、五次全会精神、《中国共产党纪律处分条例》《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》。4月组织开展“宣传贯彻条例、加强基金监管”集中宣传月活动，举办“四个一”活动（举行一场承诺签字仪式活动、举办一场《条例》培训班、召开一场社会监督员及普通市民代表座谈会、召开一次新闻发布会）引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。各定点医药机构要通过展板、海报、电子显示屏等形式广泛开展宣传月活动。

（二）存量问题清零阶段（3月1日一5月31日）。市医保局将结合现场检查全覆盖自组建议来至 2020年12月底，经巡察、审计、飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，逐项清查、建立台账，进行整改销号，存量清零。各定点医药机构根据市医保局已下发的反馈意见认真排查、举一反三，未落实市医保中心稽核处理意见书要求的务必于3月底前执行到位。

（三）专项治理阶段（3月1日—5月31日）。3月开展住院病历评审，随机抽取定点医疗机构2020年至今住院病历，邀请医共体牵头单位专家、第三方机构开展评审，按照专项治理方案内容，逐份评定，对疑似虚假病例、虚假病情的，会同相关部门“深挖彻查”。3月15日起，市医保局将会同市卫生健康委成立专项检查组，对全市所有定点医疗机构2020 年6月1日至2021年5月31日医保政策执行情况开展现场检查。其中，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理可以追溯到2019年，并贯穿到全年基金监管工作中。

（四）“回头看”阶段（6月1日-6月30日）。各定点医疗机构根据住院病历及现场检查反馈意见逐条对照整改，并于6月10日前将自查整改情况书面报市医保局。6月10日后，市医保局将组建“回头看”检查组，对各定点医疗机构整改情况进行抽查。

（五）迎接上级抽查检查阶段（7月1日—10月31日）。各定点医疗机构进一步自查自纠、完善提升，做好迎接省、宣城市医保局组织的抽查检查。

（六）总结完善阶段（11月1日—12 月31日）。市医保局将认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。并将专项治理情况形成专题报告上报宣城市医保局和市委、市政府、市纪委监委。

三、工作要求

（一）提高站位，强化领导。各定点医疗机构医保工作领导组要加强对本单位医保工作的领导，要以太和医疗机构骗保问题为镜鉴，增强政治意识，提高政治站位，发挥全面从严治党引领保障作用，不断提升医保管理工作水平和医疗服务质量。

（二）精心组织，压实责任。各定点医疗机构要按照方案要求，明确责任分工，认真开展宣传活动，并对照专项治理重点内容，精细摸排，全力整改。

（三）协作配合，形成合力。市医保部门将积极主动商请卫生健康委、市场监督管理、财政、审计、公安等相关部门，开展联合执法，并充分发挥市医保基金监管联席会议作用，及时互通共享有关违规违纪违法问题和线索信息，形成基金监管合力。

（四）依法依规，从严处理。对检查抽查中发现定点医疗机构医保管理存在违规违法问题，将限期整改并约谈有关负责人；造成医保基金损失的，将按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款，情况严重的将顶格处理，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。涉及违反其他法律、行政法规的，及时移交有关主管部门依法处理；构成犯罪的，一律移交司法部门追究刑事责任。

（五）严明纪律，守牢底线。专项治理过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，不断推动监管工作信息公开透明。要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得影响正常工作秩序。