各定点医疗机构：
现将《宁国市医疗保障“双控”综合考评办法（试行）》印发你们，请认真贯彻执行。
2020年11月 10 日
宁国市医疗保障“双控”综合考评办法
（试行）
根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）《安徽省2019年综合医改重点工作及责任分解》（皖医改发〔2019〕1号）、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》〔省人民政府令（第284号）〕和《关于转发宣城市医疗保障“双控”综合考评办法（试行）的通知》等文件要求，经研究，决定对我市一级及以上协议医疗机构开展执行医保政策，控制医保违规行为和加强费用管理，控制医疗费用增长（简称“双控”）综合考评。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照党中央、国务院决策部署，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我市医疗保障制度健康持续发展。
二、考评目标
强化对医疗行为的监管，促进医疗机构自律，建立医疗费用不合理增长控制机制，提高医保基金使用效率，提升参保群众收益水平，促进基本医疗保险健康、稳定、可持续发展，推进我市医药卫生体制改革。
三、考评对象
全市一级及以上协议医疗机构。
四、考评原则
按照“可操作、可量化、可实现”的原则制定考评指标。
五、考评指标
分为医保政策管理和医疗费用管理两大项，分别制定考评指标，总计100分，另根据预算管理情况实行加分减分指标。
（一）医保政策管理（50分）
综合管理、公示管理、入院管理、慢性病管理、住院管理、价格管理、药品采购管理、17+13+X种谈判抗癌药管理、医保医师管理、财务制度管理、医保信息管理。
（二）医疗费用管理（50分）
转诊率、医疗费用增长幅度、药品收入占医疗收入比例、医疗服务收入占医疗收入的比例、门诊病人次均费用、住院病人次均费用、按病种付费管理、日间病床结算。
六、考评实施
（一）考评组织
考评工作实行由市医疗保障局联合卫健委、市场监管局、医共体牵头医院等单位成立综合考评领导组，抽调有关专业人员组成考评小组，每季度年对全市一级以上定点医疗机构开展综合考评工作。
（二）考评方式
各定点医疗机构先开展自评，并将自评书面报告上报市医疗保障局。考评以现场考核为主，采取表格形式对考核内容进行量化评分，结合“飞行检查”、日常稽核、第三方住院病例评审、专项治理自查自纠、管理系统内数据统计分析、资料查阅、走访患者及举报核实等多种方式开展。
七、考评结果运用
（一）考核结果和城乡居民基本医疗保险基金年度预留2%的考核奖励资金分配相挂钩
1.考核分在90分（含90分）以上，享受年度预留2%的考核奖励资金。
2.考核分在80（含80分）—90分，年度预留2%的考核奖励资金按照考核实际得分占总分比例拨付给定点医疗机构。
3.考核分在80分以下，不享受年度预留2%的考核奖励资金。
4.住院次均费用上涨超过10%的，不得享受年度预留2%的考核奖励资金。
5.年度预留2%考核奖励资金按照医疗机构的合规医疗费用报销额占比予以分配。
（二）考评结果与定点医疗机构协议管理相挂钩
对考评中发现各定点医疗机构存在的问题，将依据《协议》予以处理。
（三）考评结果与医保医师管理相挂钩
对考评中发现医保医师存在的问题将按照《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》、《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》等相关规定，予以处理。
（四）考评结果与联合执法体系相挂钩
强化将考评结果与卫健委、市场监管局等相关部门信息共享，实现联动响应，推进综合监管结果协同运用。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。
（五）考评结果与信息公开相挂钩
将考评结果予以全市通报，将考评指标中的费用控制指标予以排名，向社会公布，引导参保人员就医，接受社会监督。
八、相关要求
（一）加强组织领导。“双控”综合考评工作是加快推进我市医共体建设的重要举措，事关医保基金使用效率和安全运行，各有关单位要高度重视，坚持客观公正、实事求是的原则，公平与效率并重，激励与约束结合，严格、公正、客观地开展考评工作。
（二）落实考评内容。各有关单位要强化责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，对欺诈骗保行为零容忍，公开曝光典型案件。各医共体牵头单位要对照考核内容建立和完善医共体内管理制度，对各自医共体成员单位和非医共体单位跟踪指导监督，发现问题及时整改。
（三）做好宣传引导。各有关单位要大力宣传医保政策及加强医保基金监管的重要意义，加强舆论引导，积极回应社会关切，广泛宣传典型案例，努力营造“全民知医保、懂医保、守医保”良好社会氛围。
附件：宁国市医疗保障“双控”综合考评指标
宁国市医保局
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