各定点医疗机构：

根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》、《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》及我市医保工作部署，现将我市2021年度医疗保障协议医师（以下简称医保医师）服务协议申请签订有关事项通知如下:

一、签订范围

（一）各定点医疗机构2020年度新增或调整的医师（执业医师或执业助理医师）。

（二）2019年度已签约的医保医师，按照《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》，协议期满自动延签下一个协议周期。

（三）有《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》第十三、第十四条情形之一的，本协议签订期内不再签订服务协议。

二、签订方式

市医疗保障局委托各定点医疗机构，负责本单位内符合条件医师的协议签订，承担本单位医保医师的具体管理工作。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责本辖区内一体化管理村卫生室（社区服务站）医保医师的签订和管理。

三、签订程序

（一）定点医疗机构新增或调整具有执业资格的在岗医师，按自愿原则，填写《宁国市医疗保障协议医师申请登记表》（见附件1），向所在定点医疗机构申请签订医保医师协议。

（二）定点医疗机构根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》第四条要求，认真审查医师资质，对符合条件的医师，纳入医保医师管理范围，由定点医疗机构法人代表与其签订服务协议（见附件2）。

四、有关要求

（一）各定点单位要高度重视，安排专人负责，认真组织开展，于12月16日前完成本单位（辖区）内医保医师协议签订工作，同时将《申请登记表》、《医疗保障协议医师服务协议》及医保医师名单等相关材料纸质版、电子版报至市医保局。

（二）医保医师如有新增、调离、辞职等变动情况，要及时准确填报《医师变动报备表》(见附件3)，向市医保局报备。医保医师与定点医疗机构解除聘用关系的，所在定点医疗机构要及时解除医保医师服务协议并办理注销手续。如因定点医疗机构未及时报备，发生的医疗费用医保基金不予支付，造成基金损失的并按照相关规定追究责任。

（三）在医保医师协议签订中，若发现问题及时与市医保局联系和沟通。

联 系 人：石慧

联系电话：4014004

附件：1、宁国市医疗保障协议医师申请登记表

2、宁国市医疗保障协议医师服务协议

3、宁国市医疗保障协议医师变动报备表

2020年12月2日

附件1：

宁国市医疗保障协议医师申请登记表

编号：

填表说明：1、本表由定点医疗机构统一汇总，编号栏按自然数顺序编码；

2、附执业（助理）医师资格证书或乡村医生相关证书复印件及专业技术职务资格证书复印件。

附件2：

宁国市医疗保障协议医师服务协议

甲方：宁国市医疗保障服务中心

乙方：

为切实维护参保人员的合法权益，规范定点医疗机构医师的医疗服务行为，明确甲乙双方的权利义务，根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》等文件规定，经双方协商达成如下协议：

第一条  甲乙双方应严格遵守国家、省以及本统筹地区医疗保障各项政策规定。

第二条  甲乙双方应遵照《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试 行）》，认真履行本协议。

第三条  甲方应根据医疗保障有关规定，及时向乙方提供医疗保障政策、文件和相关规定，并（或委托乙方所在单位）对乙方进行政策宣传和培训。

第四条  乙方应参加甲方组织的各种医疗保障业务培训。

第五条  甲方应建立医疗保障协议医师信息档案库，乙方应向甲方提供准确的基本信息，由甲方录入信息系统；甲方应按规定程序为乙方编制医保医师服务编码并告知己方。

第六条  乙方应为甲方参保人员提供规范、合理的医疗服务；在费用结算时按甲方要求上传服务编码以及医疗服务等相关信息供甲方核查。

第七条  甲方对乙方在协议年度内的医疗服务行为实行积分累计考核管理。具体扣分规则和扣分处理按相关文件规定执行。

第八条  甲乙双方如需解除本协议的，须提前15个工作日通知对方；对乙方正在诊治的参保人员，甲乙双方应妥善安置。

第九条  甲方与乙方签订本协议，甲方应做好对乙方在协议有效期内的管理、培训和考核评价等工作。

第十条  甲方委托乙方所在单位的法定代表人与乙方签订本协议，负责本单位的医保医师动态管理及日常考评工作。

第十一条  协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，应按新的规定执行。若新规定与本协议不一致时，经双方协商，可按照新规定对本协议进行修改和补充，其效力与本协议同等。

第十二条  甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，可以要求医疗保障行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第十三条  本协议有效期与乙方所属定点医疗机构服务协议期限一致，自签订之日起至2021年12月31日止。乙方在协议有效期内没有发生解除协议情形的，且本人未提出解除协议申请的，本协议期满自动延签下一个协议周期。

第十四条  本协议一式三份，甲乙双方及乙方所属定点医疗机构各执一份。本协议的最终解释权归甲方所有。

甲方：宁国市医疗保障服务中心      乙方：

委托签约人：

2020  年    月    日