宁国市特困人员救助供养申请书

            乡镇人民政府（街道办事处）：

本人        ，家住                           ，因                                                           ，特申请特困人员救助供养。现将家庭成员、家庭收入、家庭财产等相关情况申报如下：

一、家庭成员和收入：

说明：与申请人关系主要填写申请人、配偶、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

二、申请供养形式：

□1.集中供养         □2.分散供养

三、家庭现有财产：

1.住房    间，产权人：        地址：                      ；

2.承包土地（山场）：        ，承包年收入：                 ；

3.其它财产及收入情况：                                    。

诚信承诺：1.本人所提供的家庭基本情况和相关证明材料属实。如有虚假，对已冒领的救助供养金全部退回，并接受法定的处罚。

2.本人及共同生活家庭成员已签署《社会救助家庭经济状况信息核查认定授权书》，授权并配合社会救助管理部门对本人及家庭成员的收入、住房和财产等相关情况进行调查。

                        申请人（代理人）:           （手印）

年    月    日

家庭经济状况信息核查认定授权书

本家庭已提出申请享受特困人员救助供养，本家庭同意取得此授权书的有关民政部门及其工作人员向所有涉及到本家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对本家庭财产和收入状况。亦同意所有涉及到本家庭经济状况信息的部门或机构将所掌握的资料和信息提供给有关民政部门。

特此授权

查询所涉及的家庭成员（包含共同生活的家庭成员及法定赡养人、抚养人、扶养人）：

姓名      与户主关系     身份证号码        指模

1、                                                 

2、                                                 

3、                                                 

4、                                                 

5、                                                 

授权家庭：（户主签字）         受权单位：（盖章）

联系电话：

                                   年   月   日

宁国市特困人员救助供养审核意见公示

按照国家特困人员救助供养有关政策规定，根据本人申请，乡镇人民政府（街道办事处）组织入户调查、实地走访和经济状况核对，提出了拟审核意见，现公示如下：

拟纳入特困救助供养的申请人员

举报电话：                 

                                 乡镇（街道）盖章

                                  年   月  日

宁国市特困人员终止救助供养审核审批表

备注：人员类别：①老年人；②残疾人；③未成年人；