一、决策背景和依据

根据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》、安徽省医保局《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇实施细则（试行）》（皖医保发﹝2019﹞11号），结合我市医保工作实际，经市政府常务会议研究通过，制定出台了《宁国市基本医保门诊慢性病管理改革工作实施方案》。

二、制定意义和总体考虑

门诊慢性病患者是一类特殊群体，需长期治疗，医药费用较高，社会关注度高，容易诱发社会矛盾。目前，我市门诊慢性病报销方式主要存在以下3方面问题：一是部分慢性病定点零售药店服务不规范，在慢性病患者购药时，存在串换药品、虚开发票等违规行为，套取医保基金，在市委巡察和医保基金审计中，均发现此问题；二是我市医疗机构受限于药品采购方式、自身诊疗服务能力、临床用药需求范围较窄等因素，不能完全满足参保患者慢性病药品的用药需求，造成部分城乡居民参保患者在零售药店购药无法报销；三是每年年底，大量的慢性病参保患者集中到医保窗口办理慢性病报销，人员聚集，办理极为不便，医药费用不能够及时报结。鉴于上述原因，实施基本医保门诊慢性病管理改革工作。

三、研判和起草过程

市医保局牵头，根据上级有关文件精神，结合我市工作实际，综合考虑医保经办服务便捷程度、沟通协调、经办风险等因素，研判操作可行性，草拟了《宁国市基本医保门诊慢性病管理改革工作实施方案》（征求意见稿），并征求了卫健等市直相关部门意见。

四、工作目标

进一步转变工作作风，简化报销流程，紧扣参保患者慢性病报销“零跑腿”的目标要求，打通医保慢性病患者报销服务最后“堵点”，实现全市参保慢性病患者就诊及购药同时办理报销，增强全市参保人员获得感和满意度。

五、主要任务

（一）建立一套管理系统。依托宣城市医保管理系统，建立全市一级以上医疗机构及慢性病零售药店管理系统，将职工基本医疗保险慢性病门诊治疗即时结报扩大到市内所有一级以上医疗机构和核定零售药店，系统无缝对接，数据实时传输，全面实行职工基本医保门诊慢性病参保患者在就诊及购药的同时即时结报；同时实行慢性病定点零售药店药品出入库刷码管理。

（二）拓展一批零售药店。制定基本医疗保险慢性病定点零售药店布局规划，拟定慢性病定点零售药店定点协议管理条件，开展评审，拓展一批基本医疗保险慢性病定点零售药店，满足广大参保患者购药需求。

（三）打通一条购药保障线。打通医疗机构和药店管理系统之间屏障，实现系统互联互通，就诊信息实时传输，基本医保参保患者就诊后，就诊信息传输至药店系统，参保患者可凭医保电子凭证或个人社保卡等至慢性病定点零售药店购药并即时报销。慢性病门诊配药时限，根据病情需要，可将慢性病一次处方医保用药量从4周延长到12周。

（四）完善一套资金拨付机制。各一级及以上定点医疗机构及慢性病定点零售药店每月10日前上报报销资料，市医疗保障服务中心审核后次月拨付垫付资金。

（五）建立一套考核机制。将门诊慢性病报销执行情况纳入协议管理范畴，建立日常稽核、飞行检查、专项督查机制，同时纳入年底绩效考评范围，考评结果和资金拨付、总额预算管理、奖惩资金拨付等挂钩。

六、创新举措

建立慢性病零售药店管理系统，拓展一批定点零售药店，实现全市参保慢性病患者就诊及购药同时办理报销。

七、保障措施

（一）加强组织领导。成立宁国市基本医保门诊慢性病管理改革工作领导小组。各一级及以上医疗机构和慢性病定点零售药店要提高政治站位，充分认识此项改革的重要性和必要性，成立组织，明确责任，落实到人，确保改革工作顺利开展。

（二）强化责任落实。各相关部门和单位要精心谋划、协调推进，狠抓任务落实，针对问题和薄弱环节，研究和拟定具体措施，扎实有序推进基本医保门特慢性病管理改革工作。

（三）严格督查指导。市医保局会同相关部门加强对一级及以上医疗机构和慢性病定点零售药店门诊慢性病管理改革工作督导和检查，纳入协议管理范畴，建立日常稽核、飞行检查、专项督查机制，同时纳入年底绩效考评范围，考评结果和资金拨付、总额预算管理、奖惩资金拨付等挂钩。医共体牵头单位加强对各医共体成员单位业务指导和监督检查。