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二十四、医保局
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序号
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事项名称
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实施机构
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事项类别
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办理依据
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1
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重点救助对象医疗救助标准公布
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待遇保障科
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主动服务类
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《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔2015〕30号)：重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用，在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。
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2
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基本医疗保险（生育保险）待遇核准支付
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待遇保障科
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依申请类
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1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
2.《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》（皖政﹝1999﹞27号）：统筹基金主要支付大病、大额或住院时起付标准以上个人自付部分以外的医疗费用。
3.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条：用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。 生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
4.《安徽省职工生育保险暂行规定》(安徽省人民政府令第195号)第二十一条：经办机构应当对申请材料进行审核，对符合条件的，核定其享受期限和标准，并支付有关费用；对不符合条件的，应当告知申请人。
5.《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的通知》（皖医保发〔2019〕13号）：2019年底前，实现两项保险参保登记、基金征缴和管理、医疗服务管理、经办和信息服务的“四统一”。
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3
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医疗救助资金给付
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待遇保障科
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依申请类
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1. 安徽省人民政府办公厅转发省民政厅等部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（皖政办〔2015〕65号)。
2. 《困难人员救助暨困难职工帮扶工程实施办法之城乡医疗救助》（安徽省民生工程）。
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4
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定点医药机构费用结算
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医疗保障服务中心基金管理科
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依申请类
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1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十九条：参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
2.《关于印发安徽省基本医疗保险定点医药机构服务协议范本（试行）的通知》（皖医保发〔2019〕9号）：各级医保经办机构对定点医药机构申报的费用要建立规范的初审、复审两级审核机制。
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5
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医药机构申报定点协议管理
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医疗保障服务中心稽核科
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依申请类
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1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。
2.《关于完善基本医疗保险协议管理的实施意见》（皖人社发〔2016〕11号）：各统筹地区人力资源社会保障行政主管部门要按照国务院要求，及时取消两定资格审查事项，由医疗保险经办机构按照一定的条件、程序和规则，结合基本医疗保险制度与管理的要求，选择医药机构签订基本医疗保险服务协议，实行协议管理。
3.《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》（国卫医发〔2019〕42号）：优化医保管理服务。基本医疗保险、工伤保险、生育保险、医疗救助等社会保障的定点医疗机构实行动态化管理，将更多符合条件的社会办医纳入定点，进一步扩大社会办医纳入医保定点的覆盖面，社会办医正式运营3个月后即可提出定点申请，定点评估完成时限不得超过3个月时间。
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6
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基本医疗保险参保人员门诊慢性病（特殊病）就医服务
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医疗保障服务中心审核科
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依申请类
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1.《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）：二、改革的主要内容。（一）实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
2.《关于印发安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革若干意见的通知》（皖政〔1999〕27号）第二大条第七款：医疗保险费的支付要规定统筹基金和个人帐户各自的支付范围，分别核算，分开管理，不得互相挤占。个人帐户主要支付小病、小额或门诊医疗费用，也可以用于支付起付标准以下的医疗费用及从统筹基金中支付时个人须自付的部分。统筹基金主要支付大病、大额或住院时起付标准以上个人自付部分以外的医疗费用。
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7
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基本医疗保险异地安置退休人员、长期异地居住人员就医服务
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医疗保障服务中心审核科
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依申请类
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1.《中华人民共和国社会保险法》第八条：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第二十八条：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
2.《关于印发安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革若干意见的通知》（皖政〔1999〕27号）第二大条第七款：医疗保险费的支付要规定统筹基金和个人帐户各自的支付范围，分别核算，分开管理，不得互相挤占。个人帐户主要支付小病、小额或门诊医疗费用，也可以用于支付起付标准以下的医疗费用及从统筹基金中支付时个人须自付的部分。统筹基金主要支付大病、大额或住院时起付标准以上个人自付部分以外的医疗费用。
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8
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城镇职工医疗保险待遇办理
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医疗保障服务中心审核科
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依申请类
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《关于印发安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革若干意见的通知》（皖政〔1999〕27号）全文。
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9
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城镇居民医疗保险待遇办理
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医疗保障服务中心审核科
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依申请类
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关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会〔2012〕1012号）第二条第十一款：实行届时结算。
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10
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新型农村合作医疗和大病保险补偿
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医疗保障服务中心审核科
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依申请类
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1.《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案》（2018版）全文。
2.《关于我省新型农村合作医疗经办机构设置和编制配备的通知》（皖编办〔2009〕58号）：市、县新农合经办机构需要承担审核补偿、调查核实等工作，乡（镇）派驻人员承担所在乡（镇）新型农村合作医疗审核补偿、调查核实等具体事务性工作。
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11
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新农合慢性病和特种疾病鉴定
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医疗保障服务中心审核科
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依申请类
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《关于印发〔安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法（试行）〕的通知》（皖卫农〔2008〕93号）：各县（市、区）卫生主管部门成立慢性病或特种疾病鉴定委员会，市级统筹的市由市卫生主管部门成立鉴定委员会，负责辖区参合农民慢性病与特种疾病的鉴定工作。鉴定人员应从具有与该病种相关临床专科中级以上技术职称的医务人员中选定。第二条：鉴定申请与受理申请慢性病与特种疾病鉴定需提交以下资料：（1）参合证、身份证原件及复印件；（2）慢性病与特种疾病鉴定申请表；（3）近一年来与慢性病与特种疾病诊治有关的二级及以上定点医疗机构相关病种的诊断证明、检查报告单和病历资料。患多种以上慢性病或特种疾病同时申报鉴定的，需提交多种疾病近一年来诊治的上述资料。参合农民患以上慢性病或特种疾病在鉴定之前急需住院救治的，可先行救治，享受住院补偿待遇。病情缓解后补办鉴定手续，按规定享受慢性病与特种疾病补偿待遇。
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12
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异地就医直接结算问题协调服务
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医疗保障服务中心审核科
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依申请类
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《关于规范异地就医住院费用直接结算有关事项的通知》（皖人社秘〔2018〕232号）：严格落实关于建立异地就医直接结算运行管理联系处理机制的要求，分工明确，责任到人，协调异地就医过程中的有关问题，保障我省异地就医直接结算各项工作任务落实，不断提高直接结算质量和效率。
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13
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基本医疗保险关系转移接续服务
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医疗保障服务中心审核科
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依申请类
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1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十二条：个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。
2.《人力资源社会保障部办公厅关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕94号）第二条： 本规程适用于职工基本医疗保险和城镇（城乡）居民基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）流动就业时跨制度、跨统筹地区转移接续基本医疗保险关系的业务经办。
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基本医疗保险参保人员异地就医管理备案
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医疗保障服务中心审核科
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依申请类
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1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十九条：社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
2.《关于规范异地就医住院费用直接结算有关事项的通知》（皖人社秘〔2018〕232号）：参保地经办机构按规定及时为符合条件的参保人员办理备案手续，积极推行电话传真备案、网上备案、手机APP备案，切实精简备案手续，优化备案流程。
3.省医疗保障局、省财政厅《关于做好异地就医门诊费用直接结算工作的通知》（皖医保发〔2019〕23号）：2019年9月底，实现省本级及所有设区市城镇职工基本医保在长三角异地普通门诊就医费用直接结算，实现全省城镇职工基本医保省内异地普通门诊和慢性病门诊就医费用直接结算，实现已经完成基本医保信息系统市级平台建设地区的城乡居民基本医保省内异地慢性病门诊就医费用直接结算。
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基本医疗保险参保人员门诊特殊（慢性）病种鉴定管理
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医疗保障服务中心审核科
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依申请类
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1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
2.具体鉴定管理办法按统筹区相关政策执行。
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医疗保险参保人员异地就医办理
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医疗保障服务中心数据管理科
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依申请类
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1.《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》（皖政﹝1999﹞27号）：所有用人单位及其职工要按照属地管理的原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。驻肥的中央和省属机关、事业单位及其职工的基本医疗保险，与合肥市同一政策，分块运作。
2.各市城镇职工基本医疗保险异地转院（诊）管理相关规定。
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基本医疗保险（生育保险）参保登记
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医疗保障服务中心数据管理科
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依申请类
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1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第八条：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第五十七条：用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。第五十八条：用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。
2.《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第七条：缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加社会保险。
3.《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的通知》（皖医保发〔2019〕13号）：2019年底前，实现两项保险参保登记、基金征缴和管理、医疗服务管理、经办和信息服务的“四统一”。
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基本医疗保险（生育保险）参保信息变更
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医疗保障服务中心数据管理科
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依申请类
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1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十七条：用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。
2.《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的通知》（皖医保发〔2019〕13号）：2019年底前，实现两项保险参保登记、基金征缴和管理、医疗服务管理、经办和信息服务的“四统一”。
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医疗保险缴费基数申报核定
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医疗保障服务中心数据管理科
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依申请类
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1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第六十条：用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。
2.《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第十条：缴费单位必须按月向社会保险经办机构申报应缴纳的社会保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在规定的期限内缴纳社会保险费。
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出具医疗保险信息证明
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医疗保障服务中心数据管理科
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依申请类
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《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第七十四条：用人单位和个人可以免费向社会保险经办机构查询、核对其缴费和享受社会保险待遇记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。
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医疗保险个人账户清退
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医疗保障服务中心数据管理科
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依申请类
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根据工作实际，开展医疗保险个人账户清退服务工作。
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公立医疗机构基本医疗服务价格公布
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医药服务管理科
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主动服务类
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1.《中华人民共和国价格法》 第二十四条 政府指导价、政府定价制定后，由制定价格的部门向消费者、经营者公布。
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宁国市医保局
皖公网安备34188102000030号
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