各协议医药机构：

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神决策部署，坚持打击欺诈骗保全覆盖、常态化，根据宣城市医疗保障局《关于开展协议医药机构履约情况检查的通知》要求，现将有关事项通知如下：

一、检查目标

通过稽核规范定点医疗机构和定点零售药店的业务服务和管理，实现各级定点医药机构检查全覆盖，纠正医疗保险工作中的不正之风，杜绝违规办理定点医药机构申报、医保结算等业务，维护广大患者的切身利益，确保我市医疗保险基金的安全使用。

二、检查范围

全市定点医疗机构、定点零售药店及医疗服务协议签约单位。

三、检查内容

（一）一级以上定点医疗机构：检查病人在床（在院）情况、收费规范性情况、诊疗规范性情况、病人收治真实性情况等，重点为：

1.打击欺诈骗保政策宣传情况；

2.是否存在病人不在床（在院）情况；

3.是否存在身份识别制度把关不严，冒名就医行为；

4.是否存在重复住院、分解住院、延长住院日、冒名住院、挂床住院等行为；

5.是否存在自立项目收费、分解收费、超物价收费、护理天数超住院天数、床位数天数超住院天数、静脉输液收取次数超住院天数等不合理收费行为；

6.是否存在串换检查项目行为；

7.是否存在过度检查、过度用药情况；

8.是否存在降低入院标准行为；

9.是否存在以医保定点名义促销或广告，诱导住院行为；

10.是否存在虚假病例套取基本医疗保险基金行为；

11.其他违反《协议》有关规定的行为。

（二）定点零售药店：检查聚敛盗刷医保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为，重点为：

1.打击欺诈骗保政策宣传情况；

2.经营证照是否齐全并上墙；

3.是否存在摆放及出售日用品、生活用品和化妆品等违规情况；

4.处方类药品出售是否保留医师处方；

5.将店面或柜台以租赁、承包等形式转给其他单位及个人经营；

6.是否存在其他违反《协议》的其他情况。

（三）村级卫生室：检查身份识别制度落实、虚增门诊人次、虚增门诊费用、串换诊疗项目等行为，重点为：

1.打击欺诈骗保政策宣传情况；

2.补偿公示落实情况；

3.补偿中是否进行身份核实；

4.补偿登记表患者签名是否真实；

5.是否存在串换诊疗项目；

6.有无分解处方等套取一般诊疗费现象；

7.是否存在自立项目收费、分解收费、虚增费用等违规收费行为；

8.有无私自留存患者身份证现象；

9.是否盗刷参保居民身份证虚增门诊人次；

10.是否存在其他违反《协议》的其他情况。

（四）个体诊所：检查盗刷社保卡、冒用他人身份刷卡、不合理诊疗等行为，重点为：

1.打击欺诈骗保政策宣传情况；

2.处方、门诊登记本、刷卡记录是否一致；

3.其他违反《服务协议》有关规定的行为。

四、时间安排

自2020年4月29日至5月13日。

五、检查方式

采取日常巡查与突击检查相结合、明察与暗访相结合，全面稽核和参保人员举报专查相结合，同时开展医保医师考核工作。

六、检查要求

（一）坚持问题导向，对全市各级定点医药机构进行稽核，发现违法违规情况及违反定点医药机构服务协议的，列出清单，严肃处理。

（二）本次检查结果和2020年度签订《服务协议》挂钩，对于发现问题严重的医药机构将采取拒签、缓签的方式处理。

附件：宁国市基本医保协议医疗机构医保医师积分考核表

2020年4月28日

 抄送：宣城市医疗保障局。

宁国市基本医保协议医疗机构医保医师积分考核表

                         被考核单位：            考核时间：2020年5月  日  得分：  分