为进一步规范医疗服务行为，保障医保基金合理之处，根据工作安排，我局组织了基本医疗保障专家库相关医师专家，对我市医疗机构2019年第二季度部分住院病历开展了专家评审工作。现将评审情况通报如下。

一、整体情况

本次病历评审工作共评审协议医疗机构18家，其中二级医院2家，乡镇卫生院（社卫中心）5家，民营医疗机构11家。依据日常监管和管理信息系统中的结算数据，采取随机抽查的方式，对第二季度694份住院病例开展了评审。围绕“合理用药、合理检查、合理治疗”的原则，依据临床诊疗规范进行评审，分别对病例的就医情况、药品使用情况、诊疗规范情况进行了详细的审查，并将结果反馈至各医疗机构，9月2日，我局对9家医疗机构提出异议的住院病例，组织专家组进行了复审。本次住院病例评审结果以复审结果为准，共评审医疗总费用322.79万元，经评审、复审后不合理费用61523.06元，占例为1.91%。

二、存在问题

通过评审情况来看，存在的主要问题仍然体现在抗生素及中成药的不合理使用、住院指征把握不严、诊疗不规范等方面。

（一）药品使用情况。药品使用不规范仍为突出现象，首先表现为抗生素无指征使用、不合理联用、应用时间超长等现象仍较普遍，各类医疗机构仍不同程度存在抗生素应用不规范的情况，乡镇卫生院（社卫中心）和民营医疗机构尤为突出。如：5家乡镇卫生院（社卫中心）106份病例中，有29份病例存在此现象，不合理占比为27.4%；11家民营医疗机构388份病例中，有41份病例，不合理占比为10.57%。

其次，非治疗性辅助用药、中成药应用有抬头趋势，表现为未严格按照药品说明书使用、药效相近的药品叠加联用或无指征使用等。少数医疗机构还存在出院不需要带药或带与病情无关药品的行为。

（二）住院指征把握情况。从第二季度病历评审结果来看，各类医疗机构无住院指征住院情况较第一季度有明显下降。本季度共抽取病历694份，不符合住院指征数量为4例，占比为0.58%。

（三）诊疗规范情况。主要表现为：1、部分医疗机构医嘱与费用清单不一致，无医嘱有收费行为或医嘱内容与收费项目不同等，如：甲路卫生院、胡乐卫生院、中溪卫生院骨科医院、安宁中医院、家怡康复医院、中医肿瘤医院、仙霞骨伤医院、仁爱中西医结合医院等。2、部分医疗机构存在与第一诊断病种不一致的检查，或多种类似治疗方式不合理联用等。如：仙霞骨伤医院等。3、少数医疗机构临床检查项目不合理，存在无指征检查、检验或过度检查等现象。如：健民医院、骨科医院、安宁中医院、中医肿瘤医院。4、个别医疗机构的医疗服务价格存在重复收费，如当代妇科医院少数病历中的治疗项目中有重复收费的嫌疑。