12月11日，省医保局、省财政厅联合印发了《关于进一步完善安徽省直职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理的通知》（以下简称《通知》），现就《通知》有关政策解读如下：

一、《通知》出台的背景

省直职工医保门诊特殊疾病范围目前仍执行的是职工医保启动初期的8种疾病，致使省直参保患者受益面较窄，个人负担较重，不能很好体现以人民为中心的发展思想，不能满足省直参保人员门诊特殊疾病医疗需求，慢性病病种门诊支付也缺乏法定制度规范。

今年年初，省医保局将“进一步扩大省直职工基本医疗保险慢性病病种范围”列入《2019年全省医疗保障工作要点》。结合深入推进“不忘初心、牢记使命”主题教育，将扩大省直职工医保参保患者的受益面，最大程度的提高参保患者的利益和需求作为重要抓手。

二、《通知》执行范围和有关期限

此《通知》执行范围为参加省直职工基本医疗保险的参保人员。自 2020 年元月1日起，符合条件的参保人员可携有关材料前往定点医疗机构申请办理。

三、《通知》的主要内容

《通知》的主要内容分为七部分：

一是扩大门诊特殊疾病保障范围;

二是规范门诊特殊疾病鉴定和复审。本地参保人员可至省内具备鉴定资格的26家定点医疗机构中选择一家进行鉴定，长期异地就医参保人员可自愿选择参保地或者就医地符合条件的医疗机构进行鉴定；需要定期复审的门诊特殊疾病患者，应在待遇期满前1个月内，向原定点的医疗机构提出复审申请；

三是规范门诊特殊疾病就医管理。门诊特殊疾病治疗实行定点管理，省内省直门诊定点医疗机构共38家；

四是规范定点医疗机构管理。要求各定点医疗机构应合理规范鉴定流程，优化手续，组织专家对照慢性病鉴定标准，及时对患者是否符合疾病诊断给出鉴定意见；

五是明确待遇支付及限额标准，门诊特殊疾病费用实行医保统筹基金年度支付限额管理，分病种设置医保统筹基金年度支付限额。

六是强化医疗保障管理服务工作。省医保中心将结合工作实际，加强对门诊特殊疾病鉴定、门诊费用控制和谈判药合理使用等工作的管理，不断强化定点医疗机构协议管理，逐步扩大定点医药机构范围以满足参保患者日益增长的医疗需要。

七是建立门诊特殊疾病动态调整机制 。对参保人员患有其他需要门诊长期治疗且有明确治疗方案、门诊治疗切实可行的慢性病、罕见病，省医保中心将根据实际情况组织专家进行论证，将符合条件的病种适时纳入门诊特殊疾病管理。  

四、《通知》施行前后的政策比较

一是扩大省直职工医疗保险门诊特殊疾病病种范围。将省直职工门诊特殊疾病病种范围由原有8种扩大到53种。

二是调整基金支付方式。为进一步加强基金精细化管理，在本次政策调整中，按病种设定慢性病门诊支付限额，在该限额内按照实际发生费用支付，不再按照人头定额预付。

三是建立门诊特殊病管理动态调整机制。建立门诊特殊疾病动态调整机制，对参保人员患有其他需要门诊长期治疗且有明确治疗方案、门诊治疗切实可行的慢性病、罕见病，省医保中心将根据实际情况组织专家进行论证，将符合条件的病种适时纳入门诊特殊疾病管理。