各乡镇、街道，市直有关单位：

根据宣城市医疗保障局、财政局、扶贫局、民政局《关于印发〈城乡医疗救助实施办法〉的通知》（宣医保秘〔2019〕21号）精神，医疗救助工作坚持属地管理原则，实行县级以上地方人民政府负责制，现由我局牵头组织实施,拟对《宁国市城乡医疗救助及重特大疾病医疗救助实施办法》（宁政规〔2016〕11号）进行修订。现将《宁国市城乡医疗救助及重特大疾病医疗救助实施办法》（征求修订稿）发到各单位征求意见。请于本周五（11月15日）下午下班前，经单位主要领导审阅后，以电子版（加盖公章）反馈至市医疗保障局待遇保障科党政办公平台，如无意见也请反馈。

联系人：储 萍  联系电话：4014009。

2019年11月12日

宁国市城乡医疗救助及重特大疾病医疗

救助实施办法（征求意见稿）

为进一步完善我市城乡医疗救助制度，根据《中共安徽省委、省人民政府关于坚决打赢脱贫攻坚战的决定》（皖发〔2015〕26号）和《安徽省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（皖政办〔2015〕65号）、《宣城市人民政府关于2019年实施省定33项民生工程和市政府10项民生实事的通知》（宣政〔2019〕1号）和《关于印发〔城乡医疗救助实施办法〕的通知》（宣医保秘〔2019〕21号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大精神，健全社会救助体系，保障困难群众基本医疗权益，提高保障和改善民生水平，采取有效措施，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，为决胜全面建成小康社会提供健康保障。

二、目标任务

资助困难群众参保全覆盖，住院救助和门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

三、救助对象

（一）最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）；

（二）特困供养人员；

（三）建档在册的农村困难户人员（以下简称“困难帮扶对象”）；

（四）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；

（五）因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）；

（六）法律、法规规定的其他对象。

低收入家庭是指家庭人均收入低于低保标准二倍以内的低保边缘家庭；因病致贫家庭重病患者原则上指个人负担医疗费用支出超出家庭全年收入的重病患者。

四、救助范围

（一）对重点救助对象（指低保对象、特困供养人员）住院治疗不设病种限制，但因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、酗酒、自杀、故意自伤自残、医疗事故等由他方承担责任的医疗费用，不予受理。

（二）对困难帮扶对象、低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员实施医疗救助，须是大病或重症慢性病。主要病种是：严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、癌症手术治疗和放化疗、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病、急性胰腺炎和手术治疗的心脏大血管疾病。

（三）纳入城乡居民医疗大病保险或城镇职工补充医疗保险的重大疾病患者，原则上可确定为重特大疾病医疗救助对象。重特大疾病医疗不设病种限制。

（四）对救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等（以下简称“各种保险”）补偿及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用给予救助。合规医疗费用根据我市城乡居民大病保险的有关规定确定。

对因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的救助对象，其合规医疗费用按总医疗费用的70%计算；对基本医疗保险实行单病种定额付费、按床日付费等新型支付方式无法区分合规医疗费用的，合规自付医疗费用按基本医疗保险（大病保险）报销后剩余的医疗费用确定。

五、救助标准

个人年度累计救助封顶线10000元。

（一）特困供养人员。

医疗救助住院不设起付线。自付医疗费按80%比例救助。

（二）城乡低保对象。

医疗救助住院不设起付线。自付医疗费按70%比例救助。

（三）困难帮扶对象、低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者。

医疗救助设起付线5000元（困难帮扶对象、艾滋病机会性感染病种不设起付线），困难帮扶对象患上述救助病种中规定的大病或重症慢性病住院自付医疗费超出5000元部分按70%比例救助，低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者患按60%比例救助。

（四）重特大疾病医疗救助对象。

医疗救助设起付线20000元。重特大疾病医疗救助对象住院自付医疗费超出20000元部分按20%比例救助。

（五）在安徽省试点重大疾病首批定点救治医院治疗的农村0-14周岁儿童先心病、白血病患者按定额医疗费的20%比例救助。

（六）在安徽省定点康复机构接受脑瘫、听力语言障碍康复的0-6周岁儿童按定额医疗费的20%比例救助。

（七）特困供养人员小额门诊费用补助每人每年100元—200元（视医疗救助资金结余情况研定）。

对经上述各种保险补偿（含保底补偿）或医疗救助后，剩余个人自负医疗费用仍然较高的救助对象，根据救助对象申请和医疗救助基金筹集等情况酌情依据原救助标准予以再次救助，再次救助需当年申请办理且次数以一次为限，救助及再次救助合计不得超过个人年度累计救助封顶线10000元。

剩余个人自负医疗费用仍然较高的认定标准，参考宁国市统计局公布的上一年度全市城乡居民可支配收入。具体救助方式为个人合规自付医疗费用扣除已医疗救助的费用，按原救助起付线及比例再次救助。

各类救助对象救助比例表

六、救助方式

（一）资助救助对象参加城乡居民医疗保险。资助重点救助对象和低收入医疗救助对象参加城乡居民医疗保险。其中，对重点救助对象代其缴纳个人应负担的全部参合资金；对其他救助对象，可视财力代其缴纳个人应负担的部分或全部参合资金，具体资助程序和标准由市政府办在年度城乡居民基本医疗保险费征缴工作方案中规定。

（二）实施住院救助。对救助对象中的大病及重症慢性病患者，视情实施医前、医中或医后救助。医前、医中救助须提供本年度二级以上医疗机构出具的诊断病历，医中救助还须附入院通知单。医前、医中救助金额为1000元，个人一年度内只能申请一次，同一种病只能申请一次。凡享受医前、医中救助的，医后救助时应扣除医前、医中救助金额。

（三）规范门诊救助。患重特大疾病需要长期门诊治疗视同住院医疗救助；对特困供养人员，给予小额门诊医疗救助。

七、救助申请、审批程序

（一）推行定点医疗机构即时结算医疗救助费用办法。重点救助对象凭相关证件和证明材料在定点医疗机构就诊时实行“一站式”救助服务。对符合医疗救助条件的重点优抚对象的救助顺序依次为：医疗机构减免、医保报销、大病商业保险报销、优抚医疗补助、医疗救助。

定点医疗机构要取消救助对象住院治疗入院预缴费用，推行诊疗费用（挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等）优惠减免，确保困难群众能及时入院接受治疗。

城乡低保对象、特困供养人员凭身份证、低保证、特困供养证和其它证明材料，到开展即时结算的定点医疗机构就医所发生的医疗费用，应由医疗救助资金支付的，由定点医疗机构先行垫付，救助对象只需支付自付部分。定点医疗机构垫付部分由医保部门根据实际需要定期及时结算。对不按规定用药、诊疗以及不按规定提供医疗服务所发生的医疗费，城乡医疗救助基金不予结算。

（二）低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和在非一站式结算定点医疗机构住院治疗的医疗救助对象，申请医疗救助须持身份证、户口簿和相关证件到户口所在地乡镇（街道）医保窗口提出书面申请，填写《宁国市城乡医疗救助及重特大疾病医疗救助申请审批表》，同时提供出院记录（慢性病就诊证）、城乡居民居民医疗保险费用结算单、大病补偿结算单、城镇职工基本医疗保险审核表、补充医疗保险赔付单及相关证件复印件；乡镇（街道）在接到申请后的5个工作日内，派人入户调查、审核；市医保局接到乡镇（街道）申报材料后，在5个工作日内完成审批。市财政局接到市医保部门的审批表后，在3个工作日内将救助资金打入其指定的金融机构，实行社会化发放。如遇突发性大病患者，应特事特办，及时审核、审批。对不符合救助条件的，要书面说明理由，通知申请人。原则上，当年所发生的医疗费用需在当年结算。

（三）规范医疗救助台帐，建立信息准确、数据完善的救助花名册，实时掌握医疗救助资金收支情况。加强医疗救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

八、救助资金的筹集与管理 

医疗救助工作坚持属地管理原则，实行市人民政府负责制。医疗救助资金通过财政安排、专项彩票公益金和社会捐助等渠道筹集。

（一）市本级财政每年安排的城乡医疗救助资金不少于上年度省级及以上财政下拨医疗救助资金总量的55％，并列入当年财政预算。实施过程中的缺口部分，由本级财政及时予以弥补。

（二）市财政局建立城乡医疗救助资金专户，实行专项管理，专款专用。用于资助救助对象参加城乡居民医疗保险的资金和定点医疗机构先行垫付的医疗救助资金，经市医保局会商市财政局后，由市财政局定期核拨至医保局和定点医疗机构资金专户。其余医疗救助资金，由市医保局按规定程序审批，并及时将救助资金打卡发放，申请人持有关证件到指定的金融机构领取。

（三）坚持“量入为出、年度平衡”的资金管理原则，对救助对象实施及时救助。当年结余资金不得超过年救助资金总量的10％。

九、组织实施

（一）城乡医疗救助工作，在市政府领导下，由市医保局主管并组织实施，有关部门协同配合，市民政局负责低保对象和特困供养人员认定，市扶贫办负责建档在册的农村困难户人员确定，乡镇人民政府、街道办事处负责低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员的认定。

（二）市医保部门负责牵头做好医疗救助资金资助救助对象参保的相关工作，完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。加强医疗救助和各种保险制度的政策衔接，改进资金结算办法，实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

（三）市财政局负责会同市医保局研究制定城乡医疗救助资金管理办法，筹集并及时拨付医疗救助资金。为保障医疗救助工作正常开展，市财政安排必需的工作经费，并列入财政预算。

（四）市卫健委加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。提倡和鼓励医疗机构对困难群众开展医疗优惠减免活动。

（五）市医保局、财政局加强对医疗救助资金的管理和使用情况的监督检查，确保医疗救助资金按时拨付和合理使用。

十、有关要求

（一）有关单位、组织和个人要如实提供所需情况，配合医疗救助工作的调查，确保公开、公平、公正。

（二）对相关责任单位或个人违反有关规定、营私舞弊或延误救助时限造成严重后果的，将予以严肃处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（三）对套取医疗救助资金的单位，追回所套取的资金，取消其医疗救助定点服务机构的资格；对骗取医疗救助资金的个人，必须如数追回，并取消其享受医疗救助的资格。医疗救助资金的监督管理参照《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府令第284号）执行。

（四）加强医疗救助与社会力量衔接机制建设，鼓励和支持红十字会、慈善协会等社会团体和个人以各种形式参与医疗救助工作，开展慈善援助。

（五）本办法自发布之日起实施，由市医保局负责解释。