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城乡居民基本医疗保险及大病保险政策解读

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  实施范围和对象:

  凡属本市范围内的居民(不含已参加城镇职工基本医疗保险人员、离休人员)均可参加城乡居民基本医疗保险,鼓励孕妇提前为未出生的小孩缴纳参保金。

  用人单位就业失业人员应当在当年中断享受城镇职工基本医疗保险待遇之日起一个月内参保。

  参保居民缴费标准:

  根据《关于做好2017年新型农村合作医疗工作的通知》文件规定,个人缴纳标准为:180元/人.年,全省统一。

  住院补偿比例:(年补偿封顶20万元)

  1、住院费用补偿比例(见下表)

  2、住院分娩救助:

  对符合计划生育政策住院分娩(含手术产)实行定额补助,补助标准为800元。

  3、住院中医类补偿:

  参保人员在市内医院治疗中中医、中草药、民族医药及国家基本药物目录费用补偿比例提高10%。注:不重复计算。

  4、保底补偿:

  经转诊的参保人员(非经国家平台联网结报的)在市外医院住院治疗住院费用超过5000元以上的实行保底补偿,比例为45%,未经转诊的保底补偿比例为40%。注:不含补偿起付线。

  5、参保学生补偿:

  参保学生校方责任险以外的,因意外事故或者疾病导致身故的一次性补助10000元。

  6、单次住院封顶补偿:

  参保人员在乡镇卫生院(含社卫中心)、市内一级医院就诊的住院费用,单次补偿封顶额为12000元。

  7、全国异地结算补偿:

  全省统一经国家新农合平台联网结报省外住院患者,按照省卫计委有关文件执行,按照就医地目录可补偿费用报销比例60%。

  协议医院:

  芜湖弋矶山医院、芜湖海螺医院、皖南医学院第二附属医院、安徽省立医院、安徽省立儿童医院、安徽省第二人民医院、安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学第四附属医院、安徽中医药大学附属第一医院、安徽省妇幼保健院、安徽省残疾人康复研究中心、宣城市眼科医院、宣城市人民医院、宣城市精神病医院、浙江省肿瘤医院、南京军区南京总医院、同济大学附属杨浦医院(上海),浙江大学医学院附属儿童医院(杭州)。以上协议医院在医院直接办理报销。

  转诊政策:(参保患者到市外医院住院治疗,须到市医院、中医院等医共体牵头单位办理转院手续)

  未经转诊到省外非协议医院住院治疗,其住院补偿起付线按照当次住院费用的25%计算起付线,不低于省内省级医院最高起付线,不超过2万元,补偿比例降低15个百分点,保底比例为40%。

  注:省外务工或者常驻人员在省外医院就近住院,必须在住院3日内向社保局电话备案(备案电话:4037662),报销时须提供下列证据材料之一:用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合或其它可信的材料。

  特别政策:

  对特困供养人员不设起付线,低保户、重点优抚对象、城乡低收入家庭大病患者、低收入家庭老年人、重度残疾人、农村独(双)女困难户、符合救助条件的计划生育特殊困难家庭成员参保人员首次住院不设起付线。

  注意事项:

  市内被处罚定点医疗机构起付线和补偿比例参照Ⅴ类执行,不得实行住院即时结报。

  参保居民在省卫计委公布的预警医院住院治疗,首次住院真实合理的住院费用扣除起付线后,按照40%比例补偿。起付线为当次住院费用的25%,最低不少于1千元,最高不超过2万元,再次住院,不予补偿。

  门诊补偿政策

  1、市外医院就诊的大额门诊费用补偿起付线为10000元,补偿比例为30%,人年补偿封顶为5000元。

  2、一般慢性病门诊补偿比比例60%,各病种年度补偿起付线及封顶(见下表)

  特殊慢性病系指:①恶性肿瘤门诊放化疗;②需血液(腹膜)透析的肾功能不全;③系统性红斑狼疮;④再生障碍性贫血;⑤血友病;⑥器官移植抗排治疗;⑦重症肌无力;⑧心脏换瓣膜术后;⑨血管支架植入术后。报销比例按同级医院住院补偿比例执行。

  注:一般慢性病患者持慢性病就诊证及身份证在市内协议医院当场报销,市外医院费用年底到政务大厅城乡医保窗口报销(村级门诊、药店、发证之前等费用不予报销)。特殊慢性病患者就诊的门诊发票、清单由患者本人保管,年底集中到市政务大厅城乡医保窗口报销。

  3、一般门诊费用补偿比例表(见下表)

  大病保险政策:(年补偿封顶30万元)

  参保居民在协议医疗机构住院就诊所花费的医疗费用住院补偿后,自付费用超过1.5万元以上部分,可享受再补偿待遇(由中标商业保险公司办理)。大病保险基金从城乡居民基本医疗保险基金中单列,不再纳入医共体总额预算管理,补偿起付线为15000元,实行分段累积补偿,封顶线为30万元(具体见下表)。参保居民在省卫计委公布的预警医院住院治疗的费用不纳入大病保险补偿范围。(见下表)

  不予补偿范围:

  参保人员因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、交通事故、工伤、医疗事故、性病、职业病等所造成的医疗费用;医学美容、非功能性整容、矫形手术和生理缺陷等非疾病治疗项目所造成的医疗费用,自购药品(材料)、使用滋补营养品等非基本医疗支出以及特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的医疗费用;参保人员自出院之日起一年未办理补偿的费用;重复参保人员发生的医疗费用;非定点医疗机构发生的费用等城乡居民基本医疗保险基金均不予补偿。

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