发布会主题：宁国市医疗保险、“安康码”应用

  发布单位：医保局、数据资源管理局
  发布会时间：2020年12月4日16:15
  发布会地点：就业和社会保障服务中心4楼会议室
  新闻发布会主要内容：通报我市医疗保险工作情况和“安康码”推广应用工作进展情况
  新闻发布会出席人员：市医保局副局长黄婷，党组成员、医保中心主任陈淑海，市数据资源管理局党组成员李碧源，副科级干部李相阳，主持人蔡静。
  出席媒体：市融媒体中心。
  新闻发布会议程：市医保局黄婷副局长通报我市医疗保险工作情况，市医保局党组成员、医保中心主任陈淑海作政策说明，市数据资源管理局党组成员李碧源、副科级干部李相阳通报我市“安康码”推广应用工作进展情况，并就市民在领取和使用“安康码”中遇到的问题进行说明。
  市医保局黄婷副局长通报我市医疗保险工作情况
  大家下午好，为进一步推动我市医保制度改革，落实各项医保惠民政策，今天我们在这里召开宁国市医疗保障局新闻发布会，在此，我谨代表医保局党组对关心支持我市医疗保障事业发展的各界人士表示衷心的感谢。自组建以来，宁国市医保局在市委、市政府的正确领导下，围绕医药体制改革中心工作，坚持保基本、强基层、建机制，向深化改革要红利，向强化监管要动力，向便民服务要活力，坚持把基本医疗保障制度作为公共产品向全民提供，不断补短板、促医改、保民生，围绕“惠民、利民、便民”出实招、见实效，春风化雨悄入户，暖人心田细无声，抒写了全市医保事业发展的新篇章。
  一、全面深化各项改革，释放政策红利惠民
  宁国市医保局紧紧围绕群众最关心、关注和亟待解决的难点、堵点问题，在深化支付方式改革、提高医药服务管理水平等方面大胆探索实践，致力解决医保领域发展的不平衡不充分，助推“三医联动”，实现医、保、患三方共赢。
  （一）落实政策扩围，提升群众受益度。
  扩大药品支付范围。根据上级政策精神，积极扩大基本医保基金药品支付范围，将2885种药品纳入报销之内，其中城乡医保参保人员用药增加1558种，增幅122.44%。保障抗癌药物落地。积极落实省“17+13+X”种谈判抗癌药惠民落地政策，按照 “五确保、两考核”机制要求，通过优先采购使用、加大基金预付、监督按时回款、实行单独考核等措施，确保类参保患者用得上、可报销，减轻其经济负担。截止2020年11月，我市辖区内公立医院采购“17+13+X”19种，采购金额370.9万元。“两病”门诊纳入报销。按照“三个明确”工作思路明确保障对象，将“两病”门诊纳入报销范围，对我市患“两病”而未达慢性病办证标准的人群，经我市具备诊断资质的医疗机构诊断并由医保中心办理后即可享受待遇，买药看病门诊由我市一级及以上定点医疗机构作为主要结算报销办理机构。保障药耗降价落实落地。认真开展国家组织谈判药品第一批、第二批、第三批集中带量采购落地工作。截至日前，全市共落实采购三批中选药品112个品种，193个品规，涉及糖尿病、高血压、抗肿瘤和罕见病用药等，平均降幅达53%，最高降幅达96%，累计采购金额505.7万元，同比累计节约资金1968.5万元，截止11月底，总采购金额183.56万元。自7月1日起，统一执行了安徽省第一批高值医用耗材(主要为骨科脊柱类、眼科人工晶体类）带量采购工作，节约采购金额171.5万元，真正做到惠民旨在利民。
  （二）实施采配改革，破解基层用药难
  药品供给是实现医疗保障、增进人民健康的物质基础，是人民群众普遍关切的最直接、最现实的切身利益。近年，乡镇卫生院、社卫服务中心部分药品采购难、配送难，一体化村卫生室、 社卫服务站药品采购不规范问题时有发生，影响了基层群众健康权益。宁国市医保局围绕乡镇卫生院、社卫服务中心部分药品采购难、配送难的问题，聚焦药品目录、集中采购、集中配送、药款结算“四统一”，完善相关机制，努力打通基层用药“最后一公里”。自改革实施以来，宁国市两家医共体中心药房共为基层医疗机构统一采购和配送药品计116万余元，实现乡、镇、村基层用药全覆盖，确保了基层用药质量，切实增强了老百姓获得感。
  （三）推进支付改革，优化基金支出绩效
  实施总额预算管理。建立医保基金“总额预算包干、超支原则不补、结余考核留用、合理超支分担”的激励约束机制及对医疗费用的控制机制，规范医疗服务行为，降低医疗费用。推进按病种付费。推进单项付费向打包付费模式转变，扩大按病种付费实施范围，目前，我市城乡居民医保已纳入237个病种，城镇职工医保纳入203个病种，参保人员在定点医疗机构均可直接结算。统筹推进血液透析病人按病种结算工作，鉴于我市天湖镇属于宣城“飞地”的特殊现状，将宣城市人民医院、仁杰医院以纳入宁国城乡居民医保血液透析定点单位，为我市移民群众和血透患者开辟了就医“绿色直通车”。目前，我市实行门诊血液透析按病种付费医院已达4家，同比普通住院和门诊报销，极大减轻了病人负担。
  二、全面提升医保治理能力，维护基金安全利民。
  医保基金是人民群众的“救命钱”，打击欺诈骗保维护基金安全作为重要的政治任务。宁国市医保局坚决贯彻以人民为中心的宗旨，在上级医保部门和市委市政府的坚强领导下，把将管治联手、疏堵结合，着力夯实监管基础，探索长效机制，强力推进打击欺诈骗保，实现了医保基金运行的安全和可持续。
  （一）健全机制，夯实基金监管基础。
  宁国市医保局始终坚持强监管、重规范的总部署，着力构建全领域、全流程的基金安全防控机制，不断扎紧制度的笼子，严防医保基金“跑冒滴漏”。先后制定出台、基金监管工作联席会议制度、基金财务管理制度、保险病历评审制度等系列制度，重点针对基金运行管理等进行规范和引导。建立医保医师信息库，对835名医保医师实行积分制考核管理，有6名医保医师受到处理。建立基金财务内部审核制度，形成医保基金立体式分析机制，按期出台医保基金运行动态分析报告和预警报告。同时，实施基金年度第三方审计，及时发现问题、堵塞漏洞，确保基金安全。
  （二）精准治理，保持监管高压态势
  专项治理促规范。今年以来，宁国市医保局坚持以监督检查与抓重点补短板相结合，在全市范围开展了以“两机构一账户”自查自纠、医保行政部门检查抽查为重点的专项治理工作，持续保持基金监管高压态势。制定出台医保基金联合执法工作制度，同时，将人工检查与智能监管相结合，在全市定点医疗机构推广安装医保云眼，通过“互联网+视频监控”的方式，实现医保行为全程监督和事后追溯，提高了监督的时效性。通过专项整治，共收到各定点机构自查自纠报告70余篇，退回违规金额314.87万元。各机构针对自身存在的诊疗不规范、收费不规范、管理不规范等问题深入分析、及时整改，并进一步完善相关管理制度，加强医护人员政策理论培训学习和党风廉政教育，切实达到举一反三、标本兼治的目的。
全覆盖检查强震慑。坚持“双随机、一公开”，将日常稽核与飞行检查相结合，采用飞行检查、交叉互查、病历评审等方式对定点医药机构开展多频次、全覆盖的现场检查，促使各定点单位、参保人员自觉增强法律法规意识，时刻紧绷防范之弦。
  自成立以来，拒付（追回）医保资金1703.47万元，约谈、整改医药机构 127 家，移交公安案件1 起，暂停 14 家医药机构定点资格，解除医保协议1家。
  （三）注重宣传，广泛获取社会共识。
  扎实开展集中宣传月。每年四月启动“打击欺诈骗保集中宣传月”活动，将线上宣传与线下宣传相结合，正面引导与典型案例曝光相结合，在市区重要场所、路段和各级医药机构，通过400余处LED屏和宣传栏开展覆盖式宣传。并组织发放宣传资料，张贴政策解读画报及群众易懂的“欺诈骗保”漫画，公布各级监督举报电话，从而引导广大参保群众规范就医。聘请社会监督员。在“两代表一委员”中聘请医保社会监督员，通过微信交流、座谈讨论等方式，线上线下听取民声热点反馈，形成良性互动。鼓励群众参与。印发《宁国市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法》，将举报奖励资金纳入财政预算，对欺诈骗保线索举报人员，经查实后予以资金奖励，在微信公众号开通举报直通车，鼓励广大群众积极参与到打击欺诈骗保中来。
  三、全面优化经办流程，提高服务便民
  医疗保障作为民生事业，便捷化、惠民化的医保服务是民之所向。宁国市医保局结合部门职责，不断推进“放管服”改革，以行风促服务，突出重点、明确目标、强化措施，有力提升政务服务水平。
  （一）保障服务“高效率”，助力疫情防控阻击战。
  率先执行疫情防控期间特殊报销政策，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医疗机构不因支付政策影响救治；率先临时新增11项医疗服务项目用于疫情防控诊疗救治保障；率先将两个确保政策保障范围从确诊病例扩大到疑似病例；率先向新冠病毒肺炎收治医疗机构市医院预拨30万元医保专项救治资金。优化经办服务流程，实现疫情期间经办服务“及时办”、“延期办”、“放心办”、“便民办”、“不见面办”。并从2月起对参保单位减半征收职工医保费，参保单位和个人还可延期缓缴医保费，缓缴期间免收滞纳金。阶段性减征职工医保费惠及全市近 1600余家参保企业，减轻企业负担近3500余万元，有效缓解企业经营困难。
  （二）构建服务“高标准”，深入推进“最多跑一次”改革。
  看病就医以及办理各类医保事项是否便捷，是老百姓最关心、最直接、最现实的关键“小事”。根据医保办事“零跑腿”目标要求，宁国医保以老百姓的获得感确立标准，全面启动“最多跑一次”改革，并借鉴新冠肺炎疫情期间网络、微信、电话等非面对面办事模式，将信息查询、征缴费用、异地就医、慢病申办等功能进行开发，打造出了新2.0版便民服务平台。平台汇聚多项功能，参保人员可通过“宁国市医保局”微信公众号或扫描小程序二维码进入平台，各项医保业务办理都可轻松实现。并在原全市9家定点医疗机构慢性病门诊直接结算的基础上，新增4家定点药店上线门诊慢性病服务平台，参保患者可凭定点医院开具的慢性病外配处方到定点药店购药并直接报销。大力推进医保电子凭证应用，使广大参保职工在市内定点医药机构扫码即可完成就医购药、直接结算，下一步将逐步扩大门诊慢性病定点直报范围，使参保群众得到更加便捷、高效的医保服务。
  （三）聚焦服务“高质量”，协同推进长三角一体化发展。
  自成立以来，宁国市医保局着力推动异地医保结算改革、新增医保药品目录、开展带量采购，在全民医保的服务保障方面作用发挥愈加明显。随着长三角一体化上升为国家战略，一体化进程的不断推进，对医疗保障统筹工作的改革深化提出了更高的要求。宁国市医保局结合本市实际，分步实施，逐一落实。深化与全国医保部门合作，在全国3万多家医疗机构实现住院直接结算，其中长三角地区在上海701家、浙江和江苏重点医疗机构实现门诊异地结算，异地门诊联网工作持续推进中；全力支持本市优质医疗机构接入国家结算平台，在我市现有5家全国联网定点医院的基础上，今年新增9家单位，逐渐实现本地医疗机构全覆盖；多渠道开通异地就医网上备案，去年以来长三角区域异地就医网上备案达1680人次；截止目前，我市长三角区域异地住院、门诊累计联网结算 1875人次，涉及医疗费用2820.35万元。其中，2020年实现异地门诊刷卡228人次，涉及医疗费用5.15万元。
  接下来，宁国市医保局将继续坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实习近平总书记视察安徽和在合肥主持召开扎实推进长三角一体化发展座谈会重要讲话指示精神，聚焦高质量，推进一体化，根据协同促进基本公共服务便利共享的要求，积极推进长三角政务服务一网通办，推进实施统一的基本医疗保障政策，加强长三角地区医疗保障的协调沟通，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，加快融入步伐，共享高质量发展红利。
  市医保局党组成员、医保中心主任陈淑海作政策说明
  1、2021年度城乡居民基本医疗保险如何缴费？
  答：2021年度城乡居民基本医疗保险继续采用政府统一组织，医保牵头实施，多方协作配合，委托代征方式征收。集中缴费期限为2020年10月15日至2020年10月31日，鉴于农村外出务工人员春节集中返乡的实际，筹资时间可延长至2021年2月底，自缴费之日享受居民医保待遇。特殊人群实施线下缴费，普通人群推行线上缴费。线上缴费主要通过皖事通、微信公众号、便民服务平台小程序等多渠道实现，线下缴费仍由各乡（镇、街道）集中代征。
  2、为什么要开展打击欺诈骗取医保基金的专项行动？哪些行为属于欺诈骗保行为？
  答：医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的参保人的切身利益。近年来，欺诈骗保的行为常有发生，严重威胁到医保基金安全，必须坚决予以打击。欺诈骗保行为涉及三个主体，一是涉及定点医疗机构及其工作人员的，二是涉及定点零售药店及其个人的，三是涉及参保个人的，四是涉及医保经办机构的，具体如下：（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为 1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；2.为参保人员提供虚假发票的；3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；6.挂名住院的；7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为 1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗用品的；2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为 1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为 1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；2.违反规定支付医疗保障费用的。
  3、参加城乡居民医保的群众需不需要激活电子医保凭证？
  答：医保电子凭证，是由国家医保信息平台统一签发，是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。所以无论是城乡居民医保还是职工医保参保人都可通过电子凭证享受各类在线医疗保障服务，包括医保业务办理、医保账户查询、医保就诊和购药支付等。具体的应用需要业务系统支撑，目前宣城市的业务系统还在完善，很多应用目前还没实现，后期会逐步完善。
  4、第三批国家组织的谈判药品带量采购包含哪些药品？在我市哪里可以买到？
  答：第三批国家组织的药品集中采购共有55个品种、89个品规，涉及高血压、糖尿病、肿瘤疾病、精神疾病、抗感染等多个治疗领域，品种数量为历次国家集采数量最多的一次，接近前两批集采之和，全国平均降价幅度53%，最高降幅达到95%。第三批国家组织药品集中采购和使用已正在启动，具体目录可以参见政府政务公开网和我局微信公众号，届时请保持关注。参保群众到我市具有相关执业资质的定点公立医院，均可按照国家中选价格“零差价”购买到国家谈判药品。
  市数据资源管理局党组成员李碧源、副科级干部李相阳通报我市“安康码”推广应用工作进展情况，并就市民在领取和使用“安康码”中遇到的问题进行说明。
  （一）“安康码”背景依据
  习近平总书记在2月23日统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作部署会议上指出，要充分运用大数据分析等方法支撑疫情防控工作。国务院、安徽省疫情防控指挥部分别提出要鼓励实行动态健康认证，居民可网上申领健康码获得出行、复工等资格。省、市疫情防控指挥部也先后印发通知，要求各地加快“安徽健康码”（简称“安康码”）的推广使用。这些文件和要求都为全市推行使用“安康码”提供了政策上的依据。
  （二）“安康码”的三色管理
  “安康码”是一个二维码形式的电子通行证，按照“红码、黄码、绿码”三色动态管理：高风险人员（高风险人员是指来自疫情防控重点地区和高风险地区的人员；确诊病人、疑似病人、正在实施集中隔离医学观察的无症状感染者、正在实施集中隔离医学观察的密切接触者；其他由疾控部门认定需要纳入高风险管理的人员）。申领红色“安康码”的，需要实施 14 天的集中隔离医学观察，并每日健康打卡记录身体状况。黄码为有发热、气促、乏力、呼吸道症状的人员，及时到发热门诊就诊，并每日健康打卡记录身体状况；绿码为未见异常的人员。“安康码”采用“一人一码、一码三色”方式，实现对人员情况和出行轨迹的精准掌握、溯源管控，可以有效促进精准防控工作。
  （三）“安康码”主要内容
  “安康码”具备社区进出管理、门岗查验和企业复工、个人健康信息申报等功能，可适用于企事业单位、居民小区、商超、办事服务大厅、工厂、公共场所及公共交通站点等场所。“安康码”具备以下几个特点：
  一是精准识别更高效。申领人持码过卡口时，能够直接判断“黄码”或“红码”，精准筛别有风险人群，实现精准管控；二是人员轨迹可追溯。系统自动记录用户位置信息，尤其是黄、红色码人员，可生成近期出行轨迹，精准识别同期接触人员；三是通行效率再提升。大幅减少排队登记时间，减少人员集聚拥挤，降低交叉感染的风险缓解卡口工作人员压力；四是互认通用更便捷。“安康码”与长三角三省一市健康码的互认通用工作已经启动，“安康码”已实现在长三角地区“一码通行”。
  （四）“安康码”的功能衍变
  省委省政府高度重视“安康码”推广应用工作，省委常委会议提出“全覆盖、多功能、一码通”新要求，并已将“安康码”推广应用工作纳入2020年度33项民生工程。我市为加强“安康码”推广使用成立了专项工作组，目前“安康码”推广使用工作进展顺利。截至日前，宁国市辖区内共完成23类核验场景、3477个核验点设置，“安康码”申领总数为42.6万，覆盖率占比1.11，核验总数313.5万，占比7.36，均位于宣城市前列，并率先在宣城地区实现申领全覆盖。
  随着疫情形势的好转，“安康码”正在不断拓展应用，现已实现以下场景的应用推广：
  1.“安康码”+医疗健康。市医院发热门诊已推行“安康码”发热登记管理系统，发热门诊登记数为1000余人；“安康码”已实现与电子健康卡的互联互通，替代院内传统就诊卡，实现挂号、叫号就医等功能；
  2.“安康码”+企业服务。“安康码”考勤已有56家企业投入使用，后期将逐步推广；
  3.“安康码”+支付。城区62家药房已全部实现“安康码”与电子社保卡的互联互通，并在市民之家食堂实现刷“安康码”消费就餐，随时查询余额，取代传统食堂就餐卡；
  4.“安康码”+教育。全市122所学校均已实现“健康校园”打卡，覆盖率100%，并实行扫码进出，为学生安全保驾护航；
  5.“安康码”+城市一卡通。现已实现“安康码”在食堂就餐场景应用，正在积极打通“安康码”公交乘车支付等功能；
  6.“安康码”+电子门禁。我市率先在全省实现“安康码”+电子门禁系统，已在市民之家投入使用，按照“扫码+测温”道闸进出的管理方式，减少人员集聚拥挤，降低交叉感染的风险，精准识别同期接触人员；
  7.“安康码”+场馆景区预约。五一期间，会同文旅局对接各景区，实现了“安康码”景点预约功能，并不断增加预约场景，如：千年宁国馆、农窑博物馆、廉政教育基地等；
  8.“安康码”+预约取号。近期，“安康码”在市民之家的取号、预约功能已通过测试，并正式上线；
  二、下一步工作安排
  （一）继续做好“安康码”在重点场所的核验工作，疫情防控工作要常抓不懈，充分发挥“安康码”在疫情防控中的人员轨迹追溯和精准管控作用；
  （二）加大“安康码”惠民工程宣传力度，“安康码”作为今年新增的33民生工程之一，知晓率还有待提高，便民服务举措也有待宣传，力争做到家喻户晓；
  （三）加快推进“安康码”与电子云签、电子证照库、电子材料的有机结合，群众在政务服务大厅可实现“一码办事”，凭借“安康码”即可替代传统证件，实时调取个人证件信息，最大程度上方便群众办事。将“安康码”由“一码通行、一码通办”向“一码共享、赋码生活”多功能转变，逐步成为方便群众出行和办事的“电子通行证”。
  以上是我市“安康码”推广应用工作进展情况的通报。下面，我就有市民不会操作领取和使用“安康码”的问题，作一个简要的说明：“安康码”有代申领和离线码功能，对于不会使用以及没有智能手机的群体，可以让家人或朋友代为申领“安康码”，并帮其下载离线码随身携带，在过检查点时，可以向检查点工作人员提供本人身份证号码或手机号或离线码，由检查点工作人员输入信息、测量体温后即完成核验。尚未获取“安康码”的，原有的相关健康证明也可以继续使用。