西津、河沥、南山、汪溪街道社卫中心、甲路中心卫生院、宁墩中心卫生院、中溪中心卫生院、仙霞中心卫生院、霞西镇卫生院、胡乐镇卫生院、梅林镇卫生院、青龙乡卫生院，市疾控中心、市中医院：

  现将《宁国市2022年慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案》印发给你们，请遵照执行。

特此通知。

2022年10月17日      

抄送：西津街道、河沥溪街道、南山街道、汪溪街道、甲路镇、宁墩镇、中溪镇、仙霞镇、霞西镇、胡乐镇、梅林镇、青龙乡。

宁国市2022年慢阻肺高危人群早期筛查

与综合干预实施方案

  慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是我国最常见的慢性呼吸系统疾病。为进一步做好我市慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预工作，提升我市居民呼吸健康水平，减轻慢性呼吸系统疾病带来的健康危害，根据文件要求，结合我市实际，制定本实施方案。

  一、目的和意义

  （一）为慢阻肺高危人群提供筛查、干预和长期随访服务，提高慢阻肺高危人群的早期发现率、慢阻肺患者的早诊早治率及公众知晓率，延缓疾病的发生发展，降低疾病负担，使居民和患者获益；

  （二）提升基层医疗卫生机构慢性呼吸系统疾病筛查和干预的能力；

  （三）探索慢阻肺高危人群早期筛查和综合干预的适宜技术和管理模式，为全国范围内的推广奠定基础。

  二、项目目标

  （一）完成1600例慢阻肺高危人群筛查，并对筛查出的高危人群（预计占筛查人群的20%）进行肺功能检查，根据肺功能检查结果进行分级综合干预；完成1120例高危人群和患者综合管理干预；对筛查出的慢阻肺高危人群开展防治知识的宣传教育。

  （二）慢阻肺高危人群筛查任务完成率≥95%，筛查对象满意度＞90%。

  三、筛查对象入选标准

  （一）年龄35-75岁；

  （二）项目承担单位所在辖区的常住居民，即筛查前12个月内在项目点居住6个月以上居民；

  （三）自愿参加并且签署知情同意书。

  四、实施时间

  项目执行时间为2022年10月17日——2023年6月30日。

  五、承担单位及工作职责

  （一）西津街道社卫中心、河沥溪街道社卫中心、汪溪街道社卫中心、宁墩中心卫生院、中溪中心卫生院、仙霞中心卫生院、霞西镇卫生院、胡乐镇卫生院、梅林镇卫生院负责2021年度筛查的高危人群和患者综合管理干预及健康教育工作。南山街道社卫中心、甲路中心卫生院、青龙乡卫生院负责线上筛查、现场筛查、筛查后干预及健康教育工作，其中南山街道社卫中心和甲路中心卫生院线上筛查任务数为550人，青龙乡卫生院线上筛查任务数为500人。

  （二）市中医院负责对基层医疗卫生机构肺功能检查进行技术指导及质控，对基层医疗机构推送的转诊患者进一步明确诊断并治疗，协助开展健康教育工作。

  （三）市疾控中心承担领导小组办公室日常管理工作，负责宣传教育、业务培训、质量控制、数据审核等工作，开展督导、评估并汇总上报相关资料完成总结报告等。

  （四）市卫健委负责项目组织协调和监督管理，制定年度工作方案并组织各医疗卫生机构实施。负责协调政府、医疗卫生机构，建立长效工作机制。

  六、实施步骤

  调整宁国市慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目工作领导小组（附件1）和质控组（附件2），制定实施方案，组织部署相关单位开展各项工作。项目承担单位要组建项目团队，依据国家呼吸医学中心制定的《技术方案》《质量方案》《工作手册》等要求开展工作，保证项目实施过程中的完整、有序。

  （一）项目培训。市疾控中心负责组织开展项目培训工作，系统培训相关方案和工作手册，保留完整培训记录，保证相关工作人员资料齐备、培训合格。

  （二）线上筛查。各项目承担基层医疗卫生机构在项目启动后，通过海报、新媒体、入户宣传等方式组织动员居民通过国家项目办公室建立的独立二维码参加线上筛查。线上筛查填写的信息包括线上筛查知情同意书、个人信息、慢阻肺筛查问卷（COPD-SQ问卷）。筛查对象通过二维码扫描自行填写，或在工作人员的协助下，填写姓名、身份证号、手机号、家庭住址等信息，系统对身份证号进行校验无误后填写慢阻肺筛查问卷，系统自动计算得出筛查问卷得分并为每一位填写线上筛查问卷的人员分配唯一编码。

  筛查问卷得分小于16分者，为非高危人群，系统提供电子健康科普宣传资料，项目承担基层医疗卫生机构定期组织健康宣教活动；筛查问卷得分大于等于16分者，为需要参加现场筛查的人群，项目承担基层医疗卫生机构负责人可查阅需要到本项目承担单位参加现场筛查的人员名单。

  （三）现场筛查。各项目承担基层医疗卫生机构在系统中导出本次现场筛查的人员名单，通知筛查时间和地点，进行相关准备工作。由于现场筛查需进行详细问卷调查、身体测量和舒张前和/或后肺功能检查，为了避免人群聚集，建议每次预约到现场筛查人数不超过40人/半天。 现场筛查工作流程如下：

  1.知情同意：筛查对象来到筛查点，工作人员核对现场筛查名单、确认符合入选标准，核对信息无误后，充分告知筛查对象项目的目的、潜在风险和利益，以及其他有关的关键问题，筛查对象签署知情同意书（或按手印），知情同意书拍照上传系统后，进入筛查工作流程。纸质版知情同意书保留在项目点备查。对于不能依从本项目流程的个体，不宜入选。

  2.详细问卷调查：线上筛查COPD-SQ≥16分的人群，需在筛查现场填写详细调查问卷，包括基本信息、吸烟状况、体力活动、病史等。现场调查问卷由工作人员使用电脑离线询问和填写。

  3.身体测量：填写完现场调查问卷后，进行身体测量，测量项目包括心率、血压、外周血氧饱和度（SpO2）、身高、体重、腰围、臀围。

  4.肺功能检查：身体测量完成后，进行舒张前肺功能检查。各项目承担单位从事肺功能检查操作的人员应在接受肺功能检查操作培训和质控培训且考核合格后，方可开展检查。

  （四）筛查后干预。支气管舒张前FEV1/FVC≥0.7的人群确定为慢阻肺高危人群I，支气管舒张前FEV1/FVC<0.7但支气管舒张后FEV1/FVC≥0.7的人群确定为慢阻肺高危人群II，开展高危人群综合干预。支气管舒张前FEV1/FVC<0.7且支气管舒张后仍FEV1/FVC<0.7的人群，为拟诊慢阻肺的人群，推荐到市中医院呼吸内科就诊，确定慢阻肺诊断和治疗方案。

  1.慢阻肺高危人群I干预

  现场即刻开展干预，将慢阻肺高危人群I干预宣传页发放患者，进行第一次综合干预； 6个月后电话随访受试者，了解第一次干预效果，进行第二次综合干预；12个月后，对高危人群I进行随访，开展问卷调查和肺功能检查；同时通过医保或疾控等部门获取高危人群全因住院信息及死亡信息。

  2. 慢阻肺高危人群II干预

  现场即刻开展干预，将慢阻肺高危人群II干预宣传页发放患者，进行第一次综合干预； 6个月后进行面对面随访受试者，再次进行舒张前后肺功能检查，了解肺功能动态变化以及第一次干预效果，进行第二次综合干预；12个月后，对高危人群II进行随访，开展问卷调查和肺功能检查；同时通过医保或疾控等部门获取高危人群全因住院信息及死亡信息。

  3. 拟诊慢阻肺的人群干预

  筛查医生建议筛查对象到市中医院呼吸内科进一步明确诊断和治疗；1个月后电话随访，了解其在上级医院确诊结果和治疗方案，诊断为慢阻肺的患者，开展即刻干预，诊断为其它肺部疾病的患者建议其继续专科就诊，若复查支气管舒张试验后FEV1/FVC≥0.7则归为慢阻肺高危人群II；3个月后，电话随访慢阻肺患者，了解其是否戒烟、是否遵照治疗方案治疗等，同时进行第二次综合干预；12个月后，对慢阻肺患者进行随访，开展问卷调查和肺功能检查；同时通过医保或疾控等相关部门获取慢阻肺患者疾病急性加重住院信息、全因住院信息及死亡信息。

  （五）信息管理。项目承担单位信息管理员负责进行主机及工作机的同步工作，务必保证采集的数据按要求及时上传至项目平台。项目承担单位质控员负责上传数据。

  七、工作要求

  （一）市疾控中心及时做好项目工作的日常督导，定期通报工作进度和质量，同时加强对项目承担单位的技术指导和培训。

  （二）各项目承担单位要在2022年11月15日前完成线上调查工作，2022年12月15日前完成现场筛查工作；2023年6月30日前完成筛查后干预工作。各项目承担单位在确保本单位项目质量的同时，按要求准确、完整地完成项目信息收集和记录。

  （三）各项目承担单位所有参加项目的工作人员必须参加培训，做到熟练掌握项目管理和技术要求。每个项目团队均应设置质控员（或队长），质控员要有计算机使用基础、有项目管理经验、熟悉项目工作内容和要求、以及相关仪器的使用要领。参与项目的工作人员应相对固定，敬业、有责任心，工作细心认真。

  （四）西津街道、南山街道、河沥溪街道、汪溪街道、宁墩镇、中溪镇、仙霞镇、霞西镇、胡乐镇、梅林镇、青龙乡社会事务部（中心）、卫生院（街道社卫中心）要组织辖区卫健专干、村卫生室（街道社区卫生服务站）积极参与慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目的宣传工作，并积极组织好当地符合条件的群众参与工作。

附件：

  1.宁国市慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目工作领导小组

  2.宁国市慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目质控组

附件1：

宁国市慢阻肺高危人群早期筛查

与综合干预项目工作领导小组

  组   长：何祖文  市卫健委主任

  副组长：张年旺  市卫健委党委委员

  成   员：谢爱青  市卫健委疾控科科长

      李  萍  市卫健委疾控科科员

      汪  冬  市疾控中心主任

      胡倩华  市疾控中心副主任

      朱鑫焱  市中医院党总支委员

      李长清  市中医院呼吸内科主任

      刘  霞  西津街道社会事务部副部长

      王艳宁  河沥溪街道社会事务部副主任

      刘晓慧  南山街道社会事务部副主任

      刘国燕  汪溪街道社会事务办公室主任

      黄  洋  宁墩镇为民服务中心副主任

      苏国涛  中溪镇社会事务办公室副主任

      胡  云  甲路镇社会事务办公室副主任

      杨  鑫  仙霞镇社会事务办公室主任

      周  静  霞西镇为民服务中心副主任

      杨茹婷  胡乐镇社会事务办公室主任

      王莉莉  梅林镇社会事务中心主任

      江桂萍  青龙乡为民服务中心主任

      冯胜发  西津街道社卫中心主任

      李小中  河沥街道社卫中心主任

      邵行发  南山街道社卫中心主任

      杨培君  汪溪街道社卫中心主任

      钱时才  宁墩中心卫生院院长

      金  平  甲路中心卫生院院长

      许道辉  中溪中心卫生院院长

      郭兴建   仙霞中心卫生院院长

      朱大智  霞西镇卫生院院长

      李  晖  梅林镇卫生院院长

      陈永辉  胡乐镇卫生院院长

      芮  华  青龙乡卫生院院长

  工作领导小组下设项目办公室，谢爱青任办公室主任，胡倩华任副主任，李萍、付超、唐雯、朱韦辰、阚咏琪任成员，负责组织开展项目实施的具体事宜。

附件2：

宁国市慢阻肺高危人群早期筛查

与综合干预项目质控组

  组   长：张年旺  市卫健委党委委员

  成   员：谢爱青  市卫健委疾控科科长

      李  萍  市卫健委疾控科科员

      胡倩华  市疾控中心副主任

      李长清  市中医院呼吸内科主任

      刘  恒  市中医院呼吸内科主治中医师

      付  超  市疾控中心慢病科科长

      唐  雯  市疾控中心慢病科科员

  质控组负责项目承担单位总体质量，制定项目承担单位整体工作计划方案，组建质控队伍，协调上下级质控工作；监督项目点、项目承担单位启动前的筹备工作；负责项目承担单位培训工作的质量控制；监督项目运行期质量，实施现场考核、数据监测；负责处理运行期质量事件；负责项目数据的审核、处理环节的质控工作，确保数据真实、完整、有效。