2021年，市医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，坚定不移贯彻新发展理念，以党史学习教育为契机，推进医保治理体系和治理能力现代化。现将工作开展情况汇报如下。

一、2021年工作开展情况

（一）坚定理想信念，突出党建促引领

以党的政治建设为统领，牢固树立“四个意识”、坚定“四个自信”、拥护“两个确立”、做到“两个维护”，切实发挥好党组把方向、管大局、抓落实的领导核心作用。一是强学习。深入开展党史学习教育，突出学党史、悟思想、办实事、开新局，中心组组织了13次专题学习，专题研讨8次。支部结合“三会一课”和主题党日等，深入开展党的十九大精神、习近平新时代中国特色社会主义思想学习,全年组织党员干部开展各类形式学习30余次。同时，充分利用“学习强国”、微信公众号等形式，开展线上学习活动。二是办实事。认真组织“我为群众办实事”，深入医药机构、村（社区）开展实地调研，找准医保领域的难点堵点问题，精准施策，围绕“深化医保制度改革”“守护好人民群众的保命钱、救命钱”“医保经办事项纳入六级体系平台”精心谋划实践项目3个，积极推进支付方式改革、“日间病床”、推行基本医保门诊慢性病管理改革、完善血透血滤患者就医管理等，有力解决了群众“看病难”“看病贵”问题。三是抓整改。针对市委巡察“回头看”反馈的4个方面13项具体问题，细化分解了32项整改任务，已全部整改到位，并有针对性地建立健全了一批规章制度和长效机制。四是健机制。强化机关内部管理，修订考勤制度、干部综合考核办法、党员积分管理办法、信息调研考核制度等，坚持用制度管人管事，激励新时代干部担当作为。五是强队伍。加强人才梯次配置，专注年轻干部的培养，加强后备干部储备。坚持每周开设“医保大讲堂”，分批次开展了“技能大比武”活动，在全局干部职工中形成“比学赶超”的良好氛围，夯实干部职工的政策理论基础，提升业务能力水平。

（二）围绕工作重点，强化责任抓落实

1.全力推进医保惠民政策落实。一是推进医疗保障有效衔接乡村振兴。坚持以人民为中心，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障，统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，助力乡村振兴战略全面推进。二是落实三重待遇保障政策。积极贯彻落实基本医疗保险市级统筹，提高大病保险保障能力，夯实医疗救助托底保障水平。截止11月底，我市基本医保基金支付35359.31万元。其中住院支付26567.57万元，普通门诊支付814.66万元，门诊慢特病支付金额6632万元；城乡居民大病保险补偿5500人次，大病保险基金支付2278.84万元；城乡医疗救助直接救助2350人次，救助资金369.7万元。三是落实药品耗材集中带量采购政策。2021年，通过集中带量采购共节省药品和医用耗材共计4230余万元，节约医保资金2400余万元，切实减轻了群众看病就医负担。四是保障新冠病毒防疫费用。目前已向上级社保基金财政专户上缴医保基金4823.3万元，并向市内22家定点接种门诊拨付接种服务费用619.46万元。

2.全面加强医保基金监管。建立健全基金监管体制机制，持续推进打击欺诈骗保专项行动，坚决守护好老百姓的“救命钱”。一是加大宣传力度。广泛开展《条例》学习贯彻，提高群众知晓度。全年累计开展学习培训70余次，培训5000余人次，发放宣传材料5万余份。强化警示教育。以安徽太和县多家医疗机构欺诈骗保等案为镜鉴，在医保领域分层次开展警示教育，不断强化医保领域依法履职、规范服务行为意识。二是健全监管制度。坚持联席会议制度，坚持每季度召开一次联席会议，对医保基金运行形成监管合围。建立基金运行分析预警制度。按月开展医保基金运行情况分析，把好风险防范第一道关口。拟定医共体牵头医院医保工作管理职责，建立向紧密型医共体派驻督导制度，压实医共体牵头医院职责。印发了《关于进一步加强定点医药机构进销存管理工作的通知》，强化进销存管理。推行医保领域信用管理，制定医保领域信用管理办法，堵塞监管漏洞。三是开展监督检查。完成存量清零工作，对医保局成立以来经巡察、审计、飞行检查、信访举报、自查自纠等发现但未完结的问题，实行销号管理，于4月中旬完成336件问题清零见底。持续加强基金运行内审，委托三方机构开展病历评审，全年评审病历3500余份，发现问题110个。组织开展医保领域违法违规问题专项整治，对全市定点医疗机构开展全覆盖检查。全年共下发处理意见书48份，追回基金596万元，约谈、限期整改定点医药机构45家，暂缓续签医保服务协议2家，不再续签医保服务协议1家，案件移交公安处理2例。

3.持续优化医保经办服务。一是深入开展“行风建设提升年”活动。印发《宁国市医保局“行风建设提升年”活动实施方案》，进一步提升行风建设水平，优化营商环境，以行风促政风。二是完善经办流程。全面梳理再造经办事项，制定经办政务服务事项办事指南，梳理过后单个经办服务事项办理材料最多不超过5种，即时办结事项达30%，26个事项所需材料数量总体比以前减少了30%。同时将经办事项录入智慧治理六级平台，居民可在微信群组中实时查询医保经办服务流程。三是推行综合柜员制。形成“前台综合受理，后台分类办理”的“一窗式”经办模式，畅通“好差评”评价渠道、规范经办服务流程等，努力在提质减时增效上下功夫。三是探索智能审核。针对人工审核标准不一问题，开发网上录入系统，实行双录入双人审核制度，提高了精准度，保障了群众的利益。四是推进服务下沉。优化异地就医转诊经办服务，基本实现异地就医备案线上办理，稳步推进门诊费用跨省直接结算工作，减少了群众报销来回奔波和资金垫付。

4.深入推进医保制度改革。一是积极推进支付方式改革。实施按病种分值付费（DIP）支付方式改革试点，实现了DIP医疗机构全覆盖，于9月1日起正式上线运行，并按照宣城市统一部署开展了结算工作。2021年9-10月，全市住院补偿5454人次，总医疗费用2885.05万元，统筹支出1750.29万元，DIP支出金额为1750.29万元。推深做实“日间病床”提标扩围，将试点范围扩大到市内一级以上定点医疗机构，病种扩大到25种，有效提高了医保对医疗机构付费的精准度和合理性，极大减轻患者医疗负担。二是完善血透血滤过病人就医管理。针对我市透析患者的医疗保障及费用负担问题，在多轮走访调研基础上，将宣城市中心医院、仁杰医院纳入肾透析按病种定点医院，修订完善按病种付费政策，提高血液透析定额，开展血液滤过门诊直接结算工作，有效解决了医疗机构透析费用偏低、透析患者费用负担过重的问题。三是推行基本医保门诊慢性病管理改革工作。取消慢性病就诊证的办理，申请人可在市内二级以上医疗机构直接认定。建立购药“双通道”医疗保障机制。将职工基本医疗保险慢性病门诊治疗即时结报扩大到市内所有一级以上医疗机构。推行“长处方”医保报销政策，解决了慢病患者购药难、报销难等问题。四是推进省内异地定点零售药店直接结算。积极与宣城市医保中心进行对接，完成定点药房医保结算系统省异地就医管理平台升级改造。目前，已实现市内150家定点零售药店省内异地双向结算功能。

（三）压实主体责任，严明纪律强保障

深化“清廉医保”建设，将全面从严治党要求贯穿于医保工作全过程，突出管好关键人、关键处、关键事，持之以恒规范权力运行。一是严格落实党风廉政建设责任制。持续推动全面从严治党各项任务落地落实，领导班子严格落实“一岗双责”，抓好分管领域廉政建设。二是加强廉政教育。深入推进“三个以案”警示教育，以“太和县欺诈骗保案”“宣城市人防领域贪腐案”等为镜鉴，组织全体党员干部学习廉政读本、观看警示教育视频、参观警示教育基地，不断增强全局干部职工廉洁从政的思想自觉和行动自觉，筑牢反腐倡廉的思想防线。三是完善机制建设。建立健全医保经办服务内控管理机制，从制度上把控业务经办流程的规范性操作，形成不敢腐、不能腐、不想腐的制度机制。四是强化风险防控。制定《宁国市医保局“微权力”治理工作实施方案》，坚持问题导向和效果导向，聚焦惠民资金、基金监管、经办服务、作风建设等重点领域，开展廉政风险点排查，绘制医保工作权力运行图，建立“微权力”清单。

二、当前存在主要的问题

一是基金监管压力较大。随着社会经济不断发展和基本医保保障力度不断加大，参保群众的就医需求不断释放，加之医疗机构费用控制意识不强，骗取、套取医保基金现象仍时有发生，医保基金安全面临的形式仍然严峻。

二是人员力量不足。机构改革后新医保局面临着大量的改革性课题和任务，工作任务分工更细更密集，以基金监管为例，国家医保局将基金监管纳入当前重点工作，目前我市定点医药机构363家，但稽核人员仅4人，人员严重不足。

三是能力素质极待加强。队伍专业化水平不高，业务能力还不能完全满足医保工作需求。如作为执法部门，缺乏专业化的监管队伍，对于行政执法工作缺少规范化培训，办理涉及医保的行政案件经验缺乏，且可参照的基金监管法律法规较少。

三、2022年工作思路

2022年，市医保局将在市委、市政府的坚强领导下，以提高人民群众满意度为主要目标，深化医保体制机制改革，提高医保工作水平，不断提升人民群众幸福感、获得感和安全感。重点做好以下几个方面工作：

（一）深入推进医保制度改革。继续实行医保基金总额预算管理，积极推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点工作，完善日间病床省级试点工作，继续推行血液透析及血液滤过门诊按病种付费、精神病按床日付费等多元复合式医保支付方式。

（二）不断提升基金监管水平。突出学法用法相结合，全面增强医保干部依法行政意识，提升医保执法水平。持续保持打击欺诈骗保高压态势，推动医疗保障信用体系建设，建立健全基金监管工作机制，探索基金监管新途径。

（三）持续优化经办服务。扎实推进综合柜员制，努力实现“一窗式”“一站式”经办模式，进一步简化办事材料，优化服务流程，最大限度方便群众办事。

（四）强化商保经办管理。加强商保经办人员教育培训，提高经办业务能力和服务质量。强化商保经办业务绩效考核评价，实行考核结果与经办费用安排挂钩。

（五）推进医疗保障有效衔接乡村振兴。全面落实三重待遇保障政策，促进医疗保障高质量协同发展，让发展的成果更好地惠及广大人民群众。压实工作责任，强化部门协同，做好政策宣传解释，狠抓政策落实落地。

（六）加强干部队伍建设。以党的十九届六中全会精神为指导，巩固拓展党史学习教育成果，深入学习习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述。持续深化医疗保障系统行风建设，围绕经办服务、基金监管等工作，强化业务培训和教育管理，努力打造一支想干事、能干事、干成事的医保干部队伍。