各科室、中心，协议医药机构，商保经办机构：

    现将《宁国市医疗保障基金监督信用体系建设实施方案》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

2020年10月16日
宁国市医疗保障基金监督信用体系建设

实施方案

为进一步加强我市医疗保障基金监管，推进医保信用体系建设，根据《国务院办公厅加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制》（国办发〔2019〕35号）、国家医保局下发了《关于进一步做好医保基金监管信用体系建设试点有关工作的通知》（医保监管函〔2019〕53号）、《安徽省医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（皖医保发〔2019〕8号）及《宁国市2020年社会信用体系建设工作要点》（宁信办〔2020〕4号）等文件要求，结合我市工作实际，制定本实施方案。

    一、工作目标

积极探索医保监督信用体系建设路径，完善相关标准和指标体系，进一步规范全市定点医药机构、医保医师、参保人员的医保行为，牢固树立诚实守信的服务理念，形成守信激励和失信惩戒机制，建立体系完整、运行高效、监管有力的医疗保障基金监督信用体系，展示“信用医保”良好形象。

    二、工作任务

（一）加强制度建设。建立健全医保基金安全考核和医疗机构考核评价、医保医师积分管理、医保“黑名单”等制度，形成完善的医疗保障基金监督管理制度体系，促进医保基金规范合理使用。

（二）归集信用数据。建设定点医药机构、医保医师、参保人员等信用记录模块。将定点医疗机构和医保医师履行定点管理协议情况，纳入信用等级评价；对骗取医保基金的参保人员记录在案，为信用等级评定提供依据。

（三）建立指标体系。明确信用体系建设信息采集、公开方法、公布运用、考评管理等管理制度标准和考核指标、分值等要求，加强医保基金监管，维护医保基金运行安全。加强对定点医药机构、医保医师的考核评价，将考核结果与预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等工作挂钩。

（四）公布失信行为。将欺诈骗保行为纳入我市信用管理体系，依托市公共信用信息共享平台，依法及时公开失信主体相关信息、违规行为、行政处罚等有关情况，加大曝光力度，教育警示定点医药机构、医保医师、参保人员严格遵守医保法律法规和政策规定。

（五）实施联合惩戒。通过多种途径增加检查和巡查频次，全面整治定点医药机构、医保医师、参保人员的违法违规行为，采取惩罚性核减、责令定期报告、新闻曝光、取消资格和列入“黑名单”等措施加强重点监管，实施联合惩戒，提高失信成本，形成“一处失信、处处受限”的信用惩戒格局。

（六）推进行业自律。鼓励定点医药机构、医保医师按照服务协议规定开展行业规范和自律建设，签订医保诚信服务承诺书，对自身的信用状况、申请材料的真实性及有效性、违约失信后将自愿接受约束和惩戒做出书面承诺，促进定点医药机构、医保医师自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。

（七）建立长效机制。以开展打击欺诈骗保专项治理为契机，以定点医药机构及参保人员为主要检查对象，扎实地开展智能审核、现场检查、飞行检查等常态化检查，认真归纳医保违法违规行为特点及规律，从建机制、定规则和提效能三个方面不断努力，建立健全基金监管长效机制。

    三、工作步骤

    （一）准备阶段（2020年 10月底前）。立足实际，制定我市医疗保障基金监督信用体系建设实施方案，明确工作目标、方法、步骤和要求；

（二）启动阶段（2020年11月-2021年6月）。启动信用体系建设工作，建立、健全医保基金安全考核、医疗机构考核评价、医保医师积分管理、医保“黑名单”等制度。

（三）实施阶段（2021年7月—2022年5月）。全面推进信用数据信息采集、基础资料完善、信用信息发布、行业诚信建设、联合惩戒实施等重点工作，系统梳理全市医保信用体系建设存在的问题，切实抓好薄弱环节的整改落实，确保试点取得实效。

（四）提高阶段（2022年6月—8月）。进一步完善医保信用体系建设相关制度，全面建成全市医保信用体系，严格按照相关制度要求，规范工作运行机制，营造诚实、自律、守信、互信的医保信用环境。

     四、工作要求

（一）加强领导，精心组织。市医疗保障局要成立主要负责人任组长，分管领导任副组长，相关处室及经办机构负责人为成员的领导小组，加强对全市医疗保障基金监督信用体系建设的组织领导，两定机构参照执行。坚持因地制宜、突出重点、创新求实的原则，采取有力措施，精心组织安排，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局。

（二）严格标准，规范行为。重视和加强医保信用体系建设工作，将此项工作作为加强基金监督的重要抓手，严格按照信用体系建设制度和标准的要求，规范定点医药机构、医保医师、参保人员的医保行为，不断强化诚信意识，规范自律行为。

（三）创新方式，加强监管。创新监管方式，综合运用智能监控等手段加大对医保基金的监管力度。充分运用提醒、告诫、通报、座谈等多种方式，将政府监督、社会监督、舆论监督有机结合起来，达到惩处少数、教育多数的效果。

（四）广泛宣传，营造氛围。充分利用网络、报刊、广播、电视等媒体以及公共交通工具宣传医保政策，曝光典型案例，强化舆论引导，进一步增强定点医药机构、医保医师、参保人员的诚信意识，积极营造“守信光荣，失信可耻”的舆论氛围，加大失信成本。

各协议医药机构要按照本实施方案要求，积极开展医保信用体系建设工作，并及时向我局报送相关材料。

联系科室：基金监管科；联系电话：4017220；电子邮箱：ngybjjjg@126.com

附：宁国市医疗保障局信用管理体系建设领导小组成员名单

宁国市医疗保障局信用管理体系建设

领导小组成员名单

组  长：何祖文    宁国市医保局党组书记、局长

副组长：程金海    宁国市医保局党组副书记、副局长

黄  婷    宁国市医保局党组成员、副局长

陈淑海    宁国市医保局党组成员、医保中心主任

成  员：何士伟    办公室主任、医保中心副主任

杨丽霞    医药服务管理科科长

陈  婷    待遇保障科科长

杨  尔    基金监管科科长

领导小组办公室设在基金监管科，具体负责指导信用体系建设的协调、管理。