宁国市人社局
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索引号: 1134170255631526X5/202101-00151 组配分类: 下载中心
发布机构: 宁国市人社局 主题分类: 劳动、人事、监察
名称: 因工负伤劳动能力鉴定申请表 文号:
生成日期: 2021-01-22 发布日期: 2021-01-22
索引号: 1134170255631526X5/202101-00151
组配分类: 下载中心
发布机构: 宁国市人社局
主题分类: 劳动、人事、监察
名称: 因工负伤劳动能力鉴定申请表
文号:
生成日期: 2021-01-22
发布日期: 2021-01-22
因工负伤劳动能力鉴定申请表
发布时间:2021-01-22 09:57 来源:宁国市人社局 浏览次数: 字体:[ ]

  填写须知:

  1.申请表上信息应如实填写,谁填写谁负责。如申请人为工伤职工或其近亲属,应注明何时、何地、如何联系用人单位等情况。                                                                                  2.申请鉴定应当提交下列材料:

    (1)《工伤认定决定书》原件和复印件;
    (2)工伤职工的居民身份证等其他有效身份证明;
    (3)有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料;
    (4)劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。                                                                                                                                                                                                            3.申请复查鉴定的,应当选择是否已终止工伤保险关系(工伤职工与用人单位依法解除或者终止劳动、聘用关系,领取一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金后,工伤保险关系终止)。