市医保基金监管联席会议各成员单位：

为贯彻落实中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》文件精神，推进基本医保基金监管体系建设，强化部门监管联动机制，实现宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪、维护基金安全的目的，依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府第284号令）等精神，现制定宁国市基本医保基金监管联合执法工作制度通知如下：

一、联合执法单位

医保基金监管联合执法工作由医保基金监管联席会议组织领导，卫健委、市场监管局、医保局、公安局、审计局等成员单位参加，根据工作需要可联合其他单位共同开展。

二、执法对象

定点医疗机构、定点零售药店、参保对象和医保经办机构。

三、执法主要内容及组织实施

（一）虚假宣传诱导医疗消费行为。重点查处假借健康讲座、专家义诊、夸大诊疗效果等虚假宣传，或免费检查、免费体验、赠送礼品、擅自减免统筹基金起付标准、现金返还等方式诱导群众医疗消费的行为。

（二）诊疗不规范行为。重点查处降低入院指针、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，为参保人员提供虚假发票，虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材费用的行为；串换药品、医用耗材、诊疗项目等恶意骗保的行为；开大处方、过度诊疗、不规范诊疗等行为。

（三）收费不规范行为。重点查处医药机构超标准收费、重复收费、分解收费、超医保支付范围（限定）结算行为；拆分手术或检查项目，未按要求公示药品、医用材料及医疗服务价格；定点零售药店不明码标价等行为。

（四）盗刷医疗保障卡行为。重点查处定点零售药店为参保人员套取现金，诱导参保人购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗用品，为参保人员串换药品、物品等骗取医疗保障基金支出等违法行为。

（五）其他违法违规行为。重点查处不落实上级政策或管理制度，造成医保基金损失的行为。

 四、执法方式

（一）日常督察。各单位根据本单位工作重点安排，不定期开展日常工作督察，发现涉及医保基金监管线索和问题，及时反馈至基金监管联席会议办公室。

（二）联合执法。根据医保基金监管工作重点，由相关主管单位牵头，成立专项联合检查工作组，从相关单位抽调执法工作人员开展专项检查，原则上每年联合检查不少于2次。

（三）专项调查。通过群众举报或日常督查线索，成立联合执法工作检查组，有针对性地进行深度调查。

（四）平台监管。创新“互联网+医保基金监管”方式，搭建医保职能监管平台，对定点医疗机构、定点零售药店全程、精准、实时监管。

五、工作措施

（一）加强信息通报。执法成员单位要加强信息沟通和工作衔接，指定专人负责联络、统计工作，每月通报和交换相关信息，涉及重大敏感案件信息要即时报告。

（二）及时线索会商。执法成员单位加强对问题线索的研判，对发现的可能涉嫌违法或者职务犯罪的问题线索，商请相关部门进行会商，共同研判，提出处理建议。

    （三）查实联合惩戒。各单位结合各自工作职责，严格按照各自管理制度，对联合执法单位移交信息同查共用，对查实的违规事项分别进行处理，实现“一案多查、一案多处、顶格处理”的高压态势，对同一违法违规行为,不得重复处罚。联合执法的处理结果分别报医保基金监管联席会议办公室备案。      

（四）严格违法追究。对联合检查查实的违法违规行为从严、从重、从快处理。经研究，涉嫌构成犯罪的，应移交司法机关查处，涉及国家工作人员的，移交纪委监察机关。联合执法案件最终处理结果，由医保基金监管联席会议办公室统一披露。

六、相关要求

（一）统一思想，高度重视。医保基金是群众的“救命钱”，维护基金安全是当前重要的政治任务。各成员单位要提高政治站位，加强工作部署，积极协调配合，确保联合执法与部门工作同部署、同落实、出成效。

（二）畅通渠道，积极配合。各单位应服从联合执法工作安排，主动配合执法牵头单位开展医保基金监管联合执法工作，选派政治素质高、作风正派、业务熟练且有执法证件的人员参加联合执法工作。各单位要在人力、物力以及宣传、车辆等方面提供保障和支持。

（三）总结经验，形成合力。各单位对联合执法案件处理结果要深刻反思、及时总结、举一反三。要深化各单位合作，进一步加强制度建设，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，不断提升打击欺诈骗保专项行动成效，守护好医保基金安全底线。

 附件：联合执法成员单位信息交流通报单

2020年6月5日

 抄送：宣城市医疗保障局