单位（场所）名称

法定代表人/

主要负责人

地    址

单位性质

使用的建筑面积（m²）

使用的建筑具体层数

所在建筑

高度（m）

监督检查人员（签名）

单位随同检查人员（签名）

检查日期

检查内容和情况记录

单位履行消防安全职责情况

合法性

被查建筑物名称：                                    

□1998年9月1日之前竣工建筑且此后未改建（含装修、用途变更）

□依法通过消防验收    □依法进行竣工验收消防备案

□其他情况：                                      

□是 □否  公众聚集场所  

  依法通过投入使用、营业前消防安全检查  □是  □否

消防安全管理

1.消防安全制度          □有    □无

2.员工消防安全教育培训  □组织开展 □未组织开展

3.防火检查              □组织开展 □未组织开展

4.灭火和应急疏散预案    □有    □无

5.消防演练              □组织  □未组织

6.其他情况：

建筑防火

1.消防车通道    □畅通   □被堵塞、占用   □无

2.疏散通道      □畅通   □堵塞   □锁闭

3.安全出口      □畅通   □堵塞   □锁闭  □缺少

4.防 火 门      □完好有效  □常闭式防火门常开

                □损坏      □不涉及

5.疏散指示标志  □完好有效  □损坏  □缺少  □无

6.应急照明      □完好有效  □损坏  □缺少  □无

7.人员密集场所外墙门窗上是否设置影响逃生、灭火救援的

障碍物        □否        □是    □不涉及

8.其他情况：

单位履行消防安全职责情况

消防设施

1.室内消火栓    □未设置  □完好有效 □损坏  □无水  

  □配件不齐  □被遮挡、圈占   □不涉及

2.灭火器        □未配置 □完好有效  □失效  □缺少

                □配置类型错误  □设置地点不当

3.建筑消防设施  □定期维修保养并记录  □无记录

                □未定期维修保养      □不涉及

4.物业服务企业对管理区域内共用消防设施是否维护管理

                □是   □否     □不涉及

危险品管理

1.是否存在违反规定使用明火作业或在具有火灾、爆炸危险

  的场所吸烟、使用明火 □否  □是  □不涉及

2.是否存在违反消防安全规定进入生产、储存易燃易爆危险

  品场所               □否  □是  □不涉及

3.生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所是否与居住场所

设置在同一建筑物内   □否  □是  □不涉及

村(居)民委员会履行消防安全职责情况

1.消防安全管理人      □确定  □未确定

2.消防安全工作制度    □有    □无

3.防火安全公约        □有    □无

4.消防宣传教育        □开展  □未开展

5.防火安全检查        □开展  □未开展

6.消防水源、消防车通道、消防器材  

□维护管理  □未维护管理

7.多种形式消防组织    □建立  □未建立

责令改正情况

制发的法律文书名称和编号：

移送公安

消防机构处理的内容

发现的下列第             项消防安全违法行为，移送

                                       依法处理：

□1.建筑物未依法通过消防救援机构消防验收，擅自投入使用；

□2.建筑物未依法进行竣工验收消防备案；

□3.公众聚集场所未依法通过使用、营业前消防安全检查，擅自投入使用、营业。

备 注